Ejakulasi Dini (Premature Ejaculation)
Original Article Last Updated: Dec 14, 2005 available from www.emedicine.com
Author: Mark Jeffrey Noble, MD, Consulting Staff, Urologic Institute, Cleveland Clinic Foundation
Penerjemah : Husnul Mubarak,S.Ked
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Ejakulasi dini merupakan disfungsi seksual yang paling sering terjadi pada pria dengan usia dibawah 40 tahun. Kebanyakan dokter yang menangani ejakulasi dini mendefinisikan keadaan ini sebagai ejakulasi sebelum tercapainya kepuasan sexual yang diharapkan dari kedua pasangan. Definisi yang luas ini kemudian tidak dapat menentukan berapa lama durasi yang tepat untuk mencapai klimax, yang beragam dan bergantung dengan faktor spesifik terhadap pasangan yang memiliki hubungan yang intim. Ejakulasi dini sekali-sekali mungkin bukan merupakan suatu permasalahan, namun jika masalah ini terjadi lebih 50% dari hubungan sex yang dilakukan, suatu pola disfungsi telah terjadi dimana membutuhkan penanganan yang tepat.
Untuk mengklarifikasi, pria dapat mencapai klimaks setelah 8 menit berhubungan seks, namun tidak dikatakan sebagai ejakulasi dini jika partner sexnya sering mencapai klimax dalam 5 menit dan keduanya puas dengan durasi sex. Beberapa pria dapat menunda ejakulasinya hingga 20 menit, namun ia masih menganggapnya sebagai ejakulasi dini jika partnernya, bahkan setelah melakukan foreplay, membutuhkan waktu 35 menit hingga mencapai klimaks. Jika hubungan seks merupakan metode stimulasi sex untuk contoh yang kedua dan pria mencapai klimax setelah 20 menit, kemudian kehilangan ereksinya, tidak mungkin pria ini dapat memuaskan pasangannya (dengan penetrasi), yang membutuhkan waktu 35 menit untuk mencapai klimaks.
Karena banyak wanita tidak mampu mencapai klimaksnya dengan hubungan sex (berapa lamapun durasinya), keadaan ini yang disebut sebagai orgasme tertunda pada pasangan perempuannya bukan ejakulasi dini untuk pria; masalah ini dapat terjadi salah satunya atau keduanya, tergantung dari sudut pandang masing-masing. Ini menekankan pentingnya untuk memperoleh riwayat seks yang lengkap dari pasien (dan lebih baik lagi dari pasangan tersebut).
Respon seksual pada manusia dapat dibagi atas 3 fase : hasrat (libido), terangsang (arousal), dan orgasme. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) mengklasifikasi gangguan seks dalam 4 kategori, yaitu : (1) primer, (2) akibat kondisi medis umum, (3) akibat zat tertentu, (4) yang tidak tergolongkan. Masing-masing 4 kategori ini memiliki gangguan pada semua 3 fase seksual tersebut.
Ejakulasi dini dapat berupa gangguan primer atau sekunder. Primer terjadi jika seseorang mengalami gangguan ini sejak fungsi seksual mereka mulai aktif (pubertas). ED sekunder mengindikasikan kondisi ini terjadi pada seseorang yang sebelumnya dapat mengendalikan ejakulasinya dan karena alas an yang tidak diketahui, ia mengalami ejakulasi dini dimasa depan. Pada ED sekunder, masalahnya tidak berkaitan dengan gangguan kesehatan secara umum, dan biasanya tidak berkaitan dengan suatu zat pemicu, walaupun, hyperexcitabilitas mungkin berkaitan dengan pemakaian obat psikoterapi dan gejala menghilang dengan dihentikannya obat. Ejakulasi dini cocok dengan kategori yang tidak tergolongkan karena belum ada seorang pun yang mengetahui dengan pasti penyebabnya, walaupun diduga faktor psikologis pada kebanyakan kasus.
Patofisiologi
Ejakulasi dini diyakini merupakan suatu permasalah psikologis dan tidak mewakili adanya penyakit organik yang melibatkan sistem reproduksi pria dan lesi pada otak atau sistem saraf. Sistem organ yang secara langsung dipengaruhi oleh ejakulasi dini adalah saluran reproduksi pria (penis, prostate, vesika seminalis, testis, dan bagian lainnya), bagian sistem saraf pusat dan perifer yang mengendalikan sistem reproduksi pria dan sistem organ reproduksi pasangan pasien (untuk tujuan artikel ini, pasangan adalah seorang wanita) yang kemungkinan tidak dirangsang dengan cukup untuk mencapai orgasme..
Jika ejakulasi dini terjadi sebegitu dini hingga terjadi bahkan sebelum penetrasi dilakukan dan pasangan ini sedang menginginkan kehamilan, sehingga kehamilan tidak dapat terjadi kecuali inseminasi buatan dilakukan. Kemungkinan sistem organ yang paling terpengaruhi adalah perasaan dari pasangan. Kedua anggota pasangan sepertinya secara emosional dan fisik tidak puas akibat masalah ini.
Ejakulasi dini secara historis dianggap sebagai gangguan psikologis. Suatu teori mengatakan pria dianggap mengalami tekanan social untuk mencapai klimaks dalam waktu yang pendek karena rasa takut ketahuan sedang melakukan masturbasi pada waktu remaja atau selama masa pengalaman seks dini “di jok belakang mobil” atau dengan pekerja seks. Pola dari pelepasan nafsu seks ini sulit dirubah hingga masa pernikahan. Fakta bahwa perempuan terangsang dan orgasme membutuhkan waktu yang lebih lama daripada pria semakin diketahui dan menyebabkan ejakulasi dini dianggap dan diyakini sebagai suatu masalah.
Banyak yang mempertanyakan apakah ejakulasi dini murni psikologis. Beberapa penelitian telah menemukan perbedaan antara konduksi saraf/waktu laten dan perbedaan hormonal antara pria yang mengalami ejakulasi dini dibandingkan dengan yang tidak mengalaminya. Teorinya yaitu bahwa beberapa pria mengalami hyperexcitabilitas atau sensitivitas berlebihan pada genital mereka, sehingga tidak terjadi efek down-regulation (regulasi penurunan) aktivitas simpatis dan penundaan orgasme.
Terdapat pula pemikiran bahwa seseorang yang dapat ejakulasi dengan cepat lebih sukses dalam hubungan seks daripada pria yang membutuhkan waktu yang lama untuk mencapai ejakulasi. Pemikiran seperti demikian terjadi pada zaman purba; paling tidak, jika benar terjadi, evolusi manusia terjadi sejak 5000 tahun yang lalu. Seorang pria yang terlalu lama ejakulasi akan diusir atau dibunuh oleh pria lain yang berkompetisi dalam suatu hubungan seks dengan perempuan pada zaman tersebut. Terpikirkan bahwa “gen purba” ini diturunkan melalui evolusi manusia.
Frekuensi
Amerika Serikat
Jumlah prevalensi ejakulasi dini pada pria Amerika diperkirakan 30-70%. The National Health and Social Life Survey (NHSLS) mengindikasikan prevalensi 30%, dimana berlaku untuk semua kategori umur dewasa (Berbeda dengan disfungsi ereksi yang prevalensinya meningkat seiring dengan meningkatnya umur). Namun, beberapa survey menunjukkan bahwa banyak pria tidak melaporkan ejakulasi dini kepada dokter mereka. Kemungkinan ini terjadi akibat perasaan malu atau perasaan bahwa tidak ada obat/terapi yang tersedia untuk masalah ini. Beberapa pria bahkan tidak menganggap ejakulasi dini sebagai suatu permasalahan medis. Data survey tersebut menunjukkan bahwa persentasi pria yang pernah mengalami ejakulasi dini pada beberapa masa dikehidupannya hampir dipastikan melebihi 30% pria yang dilaporkan oleh NHSLS.
Internasional
Estimasi untuk Negara-negara eropa dan India memiliki prevalensi yang sama dengan Amreika Serikat. Prevalensi pada bagian Asia, Afrika, Australia, dan lanilla tidak diketahui.
Mortalitas/Morbiditas
Tidak diketahui adanya akibat morbiditas atau mortalitas aibat adanya ejakulasi dini. Secara tidak langsung, ejakulasi dini dapat mempengaruhi kepercayaan diri, menyebabkan gangguan pada pernikahan, dan merupakan suatu faktor depresi dengan konsekuensinya yang jelas..
Ras
Walaupun tidak ada data yang dipublikasikan terhadap perbedaan antara kelompok ras berkaitan dengan insiden atau prevalensi ejakulasi dini, segelintir survey akhir-akhir ini menunjukkan bahwa terdapat keragaman efek rasial berkaitan dengan masalah ini. Pada suatu survey melalui telepon (Carson and associates) menemukan pada wawancara 1320 pria tanpa disfungsi ereksi dimana 21%nya adalah non-Hispanik African Americans melaporkan adanya ejakulasi dini, sedangkan 29% pada ras Hispanik dan 16% pada non-Hispanik kulit putih. Suatu analisa Laumann et al pada NHSLS menemukan bahwa ejakulasi dini lebih sering terjadi pada pria Africa Amerika (34%) dan kulit putih (29%) dibandingkan dengan pria Hispanic (27%). Namun, membuat kesimpulan yang tegas dari data ini sulit dilakukan karena sedikitnya penelitian seperti itu dan kurangnya control yang sesuai.
Umur
Ejakulasi dini dapat terjadi pada semua umur pada kehidupan pria dewasa. Seperti pada keadaan yang dilaporkan, kecenderungannya terjadi pada pria yang lebih muda (umur 18-30 tahun) namun dapat terjadi bersamaan dengan impotensi sekunder pada pria berumur 45-65 tahun.
KLINIS
Riwayat
Menemukan riwayat ejakulasi dini pada pasien sangat berguna karena memandu terapi yang cocok untuk pasien (dan partnernya). Perlu difokuskan apakah ejakulasi dini terjadi primer atau sekunder dan menilai tingkt keparahan dari masalah ini.
Riwayat medis umum mengenai keadaan medis yang kemungkinan mempengaruhi perlu ditemukan. Sebagai contoh, jika pasien memiliki angina dan ini menyebabkan ketakuran akan infark miokard selama berhubungan badan, ia mungkin datang dengan ejakulasi dini disertai dengan adanya penyakit jantung dan perasaan insekuritas (tidak aman) akibat penyakit jantungnya. Menyembuhnya penyakit jantung biasanya mengembalikan kemampuan ejakulasi, tanpa terapi spesifik untuk ejakulasi dini. Untuk tujuan diskusi ini, pasien diasumsikan sehat secara fisik, dan disfungsi seksual sebagai satu-satunya masalah bermakna.
Jika pasien selalu mengalami ejakulasi dini pada saat pertama kali ia melakukan hubungan seks, maka ia dianggap mengalami ejakulasi dini primer. Jika ia pernah sukses dalam hubungan seks sebelumnya, maka ia mengalami ejakulasi dini sekunder. Pada kebanyakan kasus, ejakulasi sekunder lebih mudah diatasi dan memiliki prognosis yang lebih baik.
1. Ejakulasi dini primer
a. Menambahkan riwayat medis umum, tanyakan mengenai adanya permasalah psikologis sebelumnya karena pria dengan ejakulasi dini memiliki insiden gangguan psikiatrik yang lebih tinggi yang didapatkan dari populasi umum.
b. Riwayat sebaiknya mencakup pertanyaan tentang pengalaman seksual yang dini. Apakah ia pernah mengalami trauma psikis seksual pada masa kecil atau remaja? Contohnya kemungkinan yaitu ketahuan masturbasi oleh orang tua, dengan perasaan bersalah yang mengikutinya. Atau pasien pernah dihukum karena ketahuan bermasturbasi.
c. Tanyakan mengenai hubungan keluarga pasien pada saat ia tumbuh. Bagaimana ia berhubungan dengan ayahnya, ibunya, atau saudaranya? Apakah keluarganya memiliki riwayat inses atau pelecehan seksual? Pria biasanya dilecehkan oleh pria lain dan jarang terjadi oleh perempuan.
d. Bagaimana hubungan dengan teman-temannya ? Apakah pasien memiliki teman pria atau wanita? Bagaimana ia menghargai dirinya sendiri terhadap lingkungannya (inferior, superior, atletik, lebih atau kurang pintar)?
e. Apakah pasien memiliki masalah dengan pekerjaan ?
f. Bagaimana sikap umum pasien terhadap sex (misalnya apakah ia menganggap sex sebagai tabu dan jorok), dan bagaimana pola preferensi, fantasi, dan rangsangan sex pasien?
g. Apakah pasien memiliki keterikatan yang kuat dengan suatu ajaran agama? Jika iya, cari tau bagaimana agama tersebut memandang sex.
h. Jika ejakulasi dini bermula setelah awal hubungan di luar nikah, apakah pasien merasa bersalah tentang hal ini?
i. Jika ejakulasi dini pada pengalaman pertama hubungan sex dalam suatu perkawinan terjadi, carilah informasi mengenai bagaimana kehidupan sex noncoitus pasangan ini.
j. Tanyakan mengenai perilaku sex dan respon dari pasangan wanita; jika ia memiliki masalah seperti dyspareunia, apakah berhubungan dengan masalah pada pria ?
k. Bagaimana hubungan nonsexual pada pasangan ? Apakah terjadi pertengkaran atau mereka sedang dalam masa sulit?
l. Keterangan dari ini dan pertanyaan yang serupa biasanya secara langsung menuju ke faktor yang dapat diterapi secara spesifik.
2. Ejakulasi Dini Sekunder
a. Sebagai tambahan dari riwayat medis umum, sebaiknya ditelusuri hubungan sebelumnya dimana ejakulasi dini belum menjadi masalah bagi pasien dan hubungan sebelumnya dimana tejadi ejakulasi dini transient.
b. Pada hubungan sekarang, apakah ejakulasi dini selalu menjadi masalah atau apakah hal ini bermulai setelah jangka waktu hubungan sex sebelumnya dapat memuaskan kedua pasangan ?
c. Telusuri secara spesifik kualitas hubungan yang terkait dengan faktor diluar hubungan sex ? Apakah pasangan bekerja sama dengan baik pada suatu masalah, atau apakah terdapat konflik? Siapa yang dominant dalam hubungan ini atau apakah secara umum setara (tidak ada yang dominant) ?
d. Jika pasangan wanita tidak bersama dengan pasien ? Jika tidak, tanyakan mengapa. Kemungkinan, wanita menganggap masalah ini hanya masalah pasangan prianya dan tidak menganggap sebagai masalah hubungan mereka, dimana dapat menjadi petunjuk yang penting.
e. Apakah ia memiliki masalah impotensi ? Apakah Disfungsi Ereksi (DE) juga ada? Jika DE tidak ada, seberapa lama waktu untuk pria mulai dari penetrasi hingga klimax?
f. Dapatkah penetrasi terjadi, atau apakah ejakulasi dini terjadi sebelumnya sehingga penetrasi tidak terjadi?
g. Apakah pasien mengalami ejakulasi dini dengan masturbasi, atau rangsangan dari pasangan, atau terjadi setelah penetrasi?
h. Berapa lama waktu yang dibutuhkan pasangan wanita untuk mencapai klimaks ? Dapatkah ia mencapai klimax dengan penetrasi, atau apakah ia membutuhkan stimulasi klitoral langsung sebelumnya untuk mencapai klimax?
i. Jika DE ditemukan namun terjadi setelah ejakulasi dini, maka terapi untuk kedua keadaan mungkin dibutuhkan; biasanya DE sembuh ketika pasien mendapatkan kepercayaan diri dalam mengendalikan ejakulasinya. Jika DE terjadi sebelumnya, maka ejakulasi dini kemungkinan merupakan disfungsi seksual sekunder, dimana akan sembuh jika pasien percaya diri bahwa ia mampu menjaga ereksinya.
j. Penjelasan mengenai hal-hal ini dan faktor lain yang berkaitan biasanya terbukti sangat membantu untuk membuat perencanaan terapi.
Pemeriksaan Fisis
Temuan pemeriksaan fisis biasanya normal pada pria dengan ejakulasi dini sebagai satu-satunya gangguan.
Penyebab
Penyebab ejakulasi dini dianggap sebagai faktor psikologis, walaupun tidak seorang pun tahu penyebab sesungguhnya.
1. Ejakulasi Dini Primer
a. Pada ejakulasi dini primer, dimana pria tidak pernah mengalami hubungan seksual sebelumnya juga tidak pernah mengalami ejakulasi dini, gangguan emosional yang sangat kuat kemungkinan terjadi dan penyebabnya dapat beragam.
b. Terkadang, perilaku ini merupakan respon terkondisi akibat masturbasi pada masa remaja, namun, seringkali pasien mengalami kecemasan yang mendalam mengenai sex atau pengalaman traumatic yang dialami pada masa perkembangan. Contoh dapat berupa inses, pelecehan sexual, konflik dengan orang tua, atau gangguan serius lainnya.
c. Pada kebanyakan kasus, seorang dokter atau urologist perlu berkonsultasi dengan psikiater, psikolog, atau profesi lain yang terkait dengan penyakit ini.
2. Ejakulasi dini sekunder
a. Beberapa tipe kecemasan merupakan faktor utama terjadinya ejakulasi dini sekunder.
b. Tekanan performa (misal, ketakutan akan kegagalan memuaskan pasangan ) dapat timbul dengan beragam kejadian pemicu. DE merupakan keadaan paling sering memicu. Jika pasien takut ereksinya tidak bertahan, karena adanya DE atau membayangkan kegagalan tersebut, hal demikian dapat memicu ejakulasi dini.
c. Namun penelusuran riwayat secara seksama diperlukan karena situasinya kemungkinan kompleks
d. Karena kebanyakan dokter bukan merupakan seorang sex therapist yang terlatih, menemukan konflik pada pasangan kemudian merujuk pasangan ini kepada seorang dokter yang professional dengan pengalaman pada bidang ini. Jika dokter memiliki sedikit pengalaman atau pernah menjalani pelatihan dibidang ini atau merasa percaya diri untuk menangani hal ini, maka dokter dapat memulai penatalaksanaan.
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Pertimbangkan mengenai anorgasmia atau Orgasme sangat tertunda pada pasangan wanita, dimana kata tertunda merupakan relative karena rata-rata waktu bagi wanita untuk mencapai klimaks beragam namun dari penelitian rata-rata dalam 12-25 menit. Jika seorang wanita membutuhkan waktu 3 jam untuk mencapai klimaks, maka ini sangat diluar normal. Pada kasus orgasme tertunda atau kesulitan orgasme pada wanita, hampir semua pria dianggap memiliki ejakulasi dini.
Pertimbangkan mengenai efek samping dari obat psikoterapi. Jika masalah ejakulasi dini bermula dengan pemberian awal suatu obat dan ejakulasi dini berhenti setelah obat dihentikan, dokter perlu mencurigai bahwa kedua hal ini saling berkaitan.
Beberapa pria mungkin dibingungkan dengan cairan yang keluar pada saat perangsangan, yaitu cairan pelumas yang disekresi oleh kelenjar Cowper dan kelenjar lainnya selama fase perangsangan. Riwayat sexual secara teliti dapat mengklarifikasi masalah ini dan dapat memberikan keyakinan terhadap pasien mengenai apa yang sebenarnya terjadi.
Disfungsi ereksi dapat menjadi gejala klinis dari beberapa pria yang mengalami ejakulasi dini. Membedakan kedua permasalahan ini penting dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pada pria dengan ejakulasi dini dan tanpa permasalahan medis umum lainnya, tidak ada pemeriksaan lab konvensional yang dapat membantu atau mempengaruji pemilihan jenis terapi.
2. Pemeriksan kadar testosterone dan prolactin serum cocok dilakukan jika ejakulasi dini disertai dengan permasalahan impotensi.
PENATALAKSANAAN
Terdapat beberapa pilihan terapi medis untuk ejakulasi dini. Kondisi medis umum yang berat (seperti angina) sebaiknya diatasi terlebih dahulu; untuk tujuan diskusi ini, pria dianggap tidak memiliki penyakit medis umum dan ejakulasi dini merupakan satu-satunya permasalahnnya. Sebagai tambahan, permasalahan ereksi lainnya yang menyertai dapat ditangani dengan beragam metode dengan keberhasilan yang sempurna
1. Melibatkan pasangan wanita sebisa mungkin dalam terapi dan sesi konseling penting untuk mencapai hasil yang diinginkan.
2. Langkah pertama penanganan ejakulasi dini adalah untuk melenyapkan adanya tekanan batin (berupa pikiran takut tidak dapat memuaskan pasangan) pada pria.
o Jika ejakulasi dini terjadi pada saat penetrasi telah berlangsung, minta kepada pasangan tidak melakukan penetrasi hingga ejakulasi dini telah dapat ditangani. Pria dapat melakukan stimulasi lain tanpa melakukan penetrasi.
o Jika pria selalu mengalami ejakulasi pada rangsangan awal atau pada permulaan foreplay, ini merupakan masalah serius dan kemungkinan mengindikasikan adanya ejakulasi dini primer, dimana kebanyakan membutuhkan penanganan spesialis jiwa.
3. Pasangan diminta untuk melakukan terapi seksual, seperti teknik stop-mulai atau tekan-henti yang dipopulerkan oleh Masters dan Johnson. Kebanyakan pasangan merasa teknik ini berhasil. Ini juga dapat membantu pasangan wanita lebih terangsang dan dapat memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk mencapai klimaks.
o Modalitas terapi lainnya yaitu dengan krim desensitasi digunakan oleh pria. Seperti namanya krim ini dapat mengurangi stimulasi pada penis sehingga dapat memperpanjang waktu untuk ejakulasi. Namun krim ini belum diakui oleh FDA.
4. Jika pria relative muda dan dapat mencapai ereksi kembali setelah beberapa menit terjadinya ejakulasi dini, biasanya ia memiliki pengendalian waktu yang lebih baik pada hubungan sex berikutnya.
o Beberapa ahli menyarankan pria muda untuk melakukan masturbasi 1-2 jam sebelum hubungan seksual direncanakan.
o Interval waktu untuk mencapai klimaks kedua biasanya memiliki masa laten lebih panjang dan pria kebanyakan dapat mengendalikan lebih baik ejakulasinya pada keadaan seperti ini.
o Pada orang yang lebih tua, strategi ini mungkin kurang efektif karena mereka sulit untuk mendapatkan ereksi kedua setelah ejakulasi dini. Jika ini terjadi maka hal tersebut dapat merusak rasa percaya diri dan mengakibatkan impotensi sekunder.
5. Modalitas farmakologik yang dapat membantu pria dengan ejakulasi dini adalah obat dari golongan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) class, obat yang biasanya digunakan di klinik sebagai antidepressant.
o Beberapa antidepressant tricyclic yang mempunyai aktivitas seperti SSRI dapat mencapai hasil yang sama.
o Kebanyakan obat ini memiliki efek samping yang menyebabkan kedua pasangan wanita dan pria mengalami penundaan bermakna dalam mencapai orgasme.
o Untuk alasan ini, pengobatan dengan efek samping SSRI ini telah digunakan untuk pria yang mengalami ejakulasi dini.
FARMAKOTERAPI
Tidak ada obat yang diakui oleh FDA sebagai terapi ejakulasi dini. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) dan obat dengan efek samping serupa dengan SSRI, aman dan efektif digunakan untuk tujuan ini. SSRIs merupakan obat yang paling berhasil menunda respon yang terlalu cepat pada pria dengan ejakulasi dini. Krim desensitasi yang mengandung agen anastesi lokal dapat berguna pada beberapa pria, namun diyakini tidak memiliki efektifitas yang baik.
Ejakulasi dini yang berkaitan dengan disfunsi ereksi (DE) dapat sembuh setelah DE dapat berhasil ditangani. Obat untuk penanganan DE termasuk sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis), alprostadil (Caverject, Muse), dan, kemungkinan juga SSRI (jika DE disebabkan oleh depresi).
Selective serotonin reuptake inhibitors
Mekanisme kerjanya dihubungkan dengan hambatan terhadap uptake neuronal dari serotonin pada sistem saraf pusat. Beberapa penelitian pada hewan menunjukkan bahwa SSRI memiliki efek pada reuptake neuronal dopamine dan norepinephrine.
SSRIs telah diteliti memiliki efek samping sexual, yang paling sering adalah penundaan klimaks pada pria dan wanita. Sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), dan fluoxetine (Prozac) merupakan contoh SSRI yang berhasil menangani ejakulasi dini.
Terapi optimal untuk ejakulasi dini belum diketahui, namun dari pengalaman peneliti, dosis tunggal sebelum hubungan intim dilakukan dapat bekerja dengan baik pada beberapa pria. Jika dosis tunggal berhasil maka terapi jelas lebih mudah dilakukan dan memiliki efek samping lebih kecil. Pada dosis multiple, dosis ditingkatkan secara bertahap hingga efek terapeutik atau dosis maksmial harian telah tercapai.
KOMPLIKASI
1. Ejakulasi dini yang berat dapat menyebabkan stress dalam perkawinan, dimana dapat berperan dalam suatu pertengkaran rumah tangga bahkan dapat berujung perceraian pada beberapa kasus..
2. Konsepsi juga sulit terjadi pada kasus ejakulasi dini sebelum penetrasi terjadi.
PENCEGAHAN.
Penelitian di masa depan mungkin menilai apakah insiden ejakulasi dini pada pria muda dapat menurun dengan edukasi seks yang lebih baik selama masa remaja. Terapi dini disfungsi ereksi kemungkinan dapat mencegah ejakulasi dini sekunder pada pria lebih tua.
PROGNOSIS
1. Master dan Johnson mengklaim bahwa kebanyakan pria (>85%) dengan ejakulasi dini dapat diatasi dengan teknik tekan-henti. Pada kebanyakan kasus, mereka mengklaim bahwa teknik ini sukses dalam waktu 3 bulan setelah dimulainya teknik ini.
2. Walaupun Masters dan Johnson melaporkan hasil yang baik, namun beberapa peneliti menemukan hasil yang lebih buruk dengan teknik tekan-henti ini.
3. Dengan kombinasi beberapa metode, termasuk pengobatan SSRI, memperoleh tingkat perbaikan atau penyembuhan paling baik pada kebanyakan kasus, ketika pasangan berkomitmen untuk bekerjasama menangani masalah ini.
4. Beberapa penelitian yang telah dipublikasikan juga mengindikaskan bahwa konseling dan terapi medikamentosa dapat mencapai keberhasilan hingga 85%.
5. Masalah dari terapi yaitu bahwa angka relaps mencapai 20-50%. Beberapa pria memerlukan komitmen jangka panjang dalam menjalani teknik terapi behavioral (kebiasan jangka panjang mungkin sulit dimodifikasi). Pasien yang berhasil dengan terapi medikamentosa (misal SSRIs) mungkin membutuhkan pengobatan seumur hidupnya, sama seperti pasien depresi yang memerlukan obat ini seumur hidupnya untuk menghindari depresi rekuren. Angka kegagalan jangka panjang yang tepat belum didapatkan dan tergantung durasi dari tindak lanjut untuk pasien tertentu.
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS
|
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
DIABETES MELITUS
(disarikan dari Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia : Perkeni 2006)
I. Pendahuluan
Yang dimaksud dengan Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa didalam darah. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya , yaitu berupa penurunan kualitas SDM , terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya.
Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia didapatkan prevalensi DM sebesar 1,5 – 2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, bahkan pada suatu penelitian epidemiologis di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 %. Penelitian yang dilakukan di Jakarta, Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia membuktikan adanya kenaikan prevalensi dari tahun ketahun. Berdasarkan pola pertambahan penduduk , diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4 % akan didapatkan 7 juta pasien DM , suatu jumlah yang sangat besar untuk dapat ditangani oleh dokter spesialis / subspesialis / endokrinologis.
Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi penderita DM, yang seyogyanya diintegrasikan kedalam pelayanan kesehatan primer, peran dokter umum adalah sangat penting. Kasus DM yang tanpa disertai dengan penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan pengelolaan ditingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya. Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Pendidikan / RS Rujukan Utama. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untuk menekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penderita DM. Diabetes Melitus adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM.
II. Diagnosis
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional.
A. Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :
- kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun )
- kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)}
- tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
- riwayat keluarga DM
- riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
- riwayat DM pada kehamilan
- dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl
- pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)
Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)
*metode enzimatik
B. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus
Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ³ 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa ³ 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa ³ 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu ³ 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985)
- 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa
- kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan
- puasa semalam, selama 10-12 jam
- kadar glukosa darah puasa diperiksa
- diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam
waktu 5 menit
- diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang
diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Kriteria diagnostik Diabetes Melitus*
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ³ 200 mg/dl , atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ³ 126 mg/dl
(Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir ) atau
Kadar glukosa plasma ³ 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**
* Kriteria diagnostik tsb harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis atau berat badan yang menurun cepat.
**Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik.
III. Klasifikasi
Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI ( Perkumpulan Endokrinologi Indonesia )adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 1997, sbg berikut :
1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) :
§ Autoimun
§ Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)
3. Diabetes Melitus tipe lain :
A. Defek genetik fungsi sel beta :
* Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3.
* DNA mitokondria
B. Defek genetik kerja insulin
C. Penyakit endokrin pankreas :
* pankreatitis
* tumor pankreas /pankreatektomi
* pankreatopati fibrokalkulus
D. Endokrinopati :
* akromegali
* sindrom Cushing
* feokromositoma
* hipertiroidisme
E. Karena obat/zat kimia :
* vacor, pentamidin, asam nikotinat
* glukokortikoid, hormon tiroid
* tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain
F. Infeksi :
* Rubella kongenital, Cytomegalovirus (CMV)
G. Sebab imunologi yang jarang :
* antibodi anti insulin
H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM :
* sindrom Down, sindrom Kleinfelter, sindrom Turner, dan lain-lain.
4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
IV. Pengelolaan
Tujuan :
1. Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.
2. Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupun neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM.
3. Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin.
Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor genetik, tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka cara-cara untuk memperbaiki kelainan dasar yang dapat dikoreksi harus tercermin pada langkah pengelolaan.
4. Kegiatan : mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan melakukan promosi perubahan perilaku.
Pilar utama pengelolaan DM :
1. Edukasi
2. Perencanaan makan
3. Latihan jasmani
4. Obat-obatan
Pada dasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum dapat memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru dilakukan intervensi farmakologik dengan obat-obat anti diabetes oral atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat digunakan sesuai dengan indikasi dan dosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk itu.
Edukasi
Diabetes Tipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telah terbentuk kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan:
makan makanan sehat;
kegiatan jasmani secara teratur;
menggunakan obat diabetes secara aman, teratur, dan pada waktu-waktu yang spesifik;
melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi yang ada;
melakukan perawatan kaki secara berkala;
mengelola diabetes dengan tepat;
mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan;
dapat mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.
Perencanaan makan
Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak ada satu cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel, karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitian pada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan perlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari padi-padian, buah-buahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose, amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak, protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang berasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macam makanannya.
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut:
Karbohidrat 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.
Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT).
IMT = BB(kg)/TB(m2)
Tabel 2. Klasifikasi IMT (Asia Pasific)
Klasifikasi IMT (Asia Pasific)
Lingkar Perut
<90cm (Pria)
<80cm (Wanita)
>90cm (Pria)
>80cm (Wanita)
Risk of co-morbidities
BB Kurang <18,5
BB Normal 18,5-22,9
BB Lebih >23,0 :
- Dengan risiko : 23,0-24,9
- Obes I : 25,0-29,9
- Obes II : ≥ 30
Rendah
Rata-rata
Meningkat
Sedang
Berat
Rata-rata
Meningkat
Sedang
Berat
Sangat berat
Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10%
Status gizi:
BB kurang bila BB < 90% BBI
BB normal bila BB 90-110% BBI
BB lebih bila BB 110-120% BBI
Gemuk bila BB >120% BBI
DIABETES MELITUS
(disarikan dari Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia : Perkeni 2006)
I. Pendahuluan
Yang dimaksud dengan Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa didalam darah. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya , yaitu berupa penurunan kualitas SDM , terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya.
Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia didapatkan prevalensi DM sebesar 1,5 – 2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, bahkan pada suatu penelitian epidemiologis di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 %. Penelitian yang dilakukan di Jakarta, Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia membuktikan adanya kenaikan prevalensi dari tahun ketahun. Berdasarkan pola pertambahan penduduk , diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4 % akan didapatkan 7 juta pasien DM , suatu jumlah yang sangat besar untuk dapat ditangani oleh dokter spesialis / subspesialis / endokrinologis.
Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi penderita DM, yang seyogyanya diintegrasikan kedalam pelayanan kesehatan primer, peran dokter umum adalah sangat penting. Kasus DM yang tanpa disertai dengan penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan pengelolaan ditingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya. Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Pendidikan / RS Rujukan Utama. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untuk menekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penderita DM. Diabetes Melitus adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM.
II. Diagnosis
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional.
A. Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :
- kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun )
- kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)}
- tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
- riwayat keluarga DM
- riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
- riwayat DM pada kehamilan
- dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl
- pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)
Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)
*metode enzimatik
B. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus
Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ³ 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa ³ 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa ³ 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu ³ 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985)
- 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa
- kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan
- puasa semalam, selama 10-12 jam
- kadar glukosa darah puasa diperiksa
- diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam
waktu 5 menit
- diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang
diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Kriteria diagnostik Diabetes Melitus*
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ³ 200 mg/dl , atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ³ 126 mg/dl
(Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir ) atau
Kadar glukosa plasma ³ 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**
* Kriteria diagnostik tsb harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis atau berat badan yang menurun cepat.
**Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik.
III. Klasifikasi
Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI ( Perkumpulan Endokrinologi Indonesia )adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 1997, sbg berikut :
1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) :
§ Autoimun
§ Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)
3. Diabetes Melitus tipe lain :
A. Defek genetik fungsi sel beta :
* Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3.
* DNA mitokondria
B. Defek genetik kerja insulin
C. Penyakit endokrin pankreas :
* pankreatitis
* tumor pankreas /pankreatektomi
* pankreatopati fibrokalkulus
D. Endokrinopati :
* akromegali
* sindrom Cushing
* feokromositoma
* hipertiroidisme
E. Karena obat/zat kimia :
* vacor, pentamidin, asam nikotinat
* glukokortikoid, hormon tiroid
* tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain
F. Infeksi :
* Rubella kongenital, Cytomegalovirus (CMV)
G. Sebab imunologi yang jarang :
* antibodi anti insulin
H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM :
* sindrom Down, sindrom Kleinfelter, sindrom Turner, dan lain-lain.
4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
IV. Pengelolaan
Tujuan :
1. Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.
2. Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupun neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM.
3. Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin.
Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor genetik, tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka cara-cara untuk memperbaiki kelainan dasar yang dapat dikoreksi harus tercermin pada langkah pengelolaan.
4. Kegiatan : mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan melakukan promosi perubahan perilaku.
Pilar utama pengelolaan DM :
1. Edukasi
2. Perencanaan makan
3. Latihan jasmani
4. Obat-obatan
Pada dasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum dapat memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru dilakukan intervensi farmakologik dengan obat-obat anti diabetes oral atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat digunakan sesuai dengan indikasi dan dosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk itu.
Edukasi
Diabetes Tipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telah terbentuk kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan:
makan makanan sehat;
kegiatan jasmani secara teratur;
menggunakan obat diabetes secara aman, teratur, dan pada waktu-waktu yang spesifik;
melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi yang ada;
melakukan perawatan kaki secara berkala;
mengelola diabetes dengan tepat;
mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan;
dapat mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.
Perencanaan makan
Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak ada satu cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel, karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitian pada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan perlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari padi-padian, buah-buahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose, amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak, protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang berasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macam makanannya.
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut:
Karbohidrat 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.
Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT).
IMT = BB(kg)/TB(m2)
Tabel 2. Klasifikasi IMT (Asia Pasific)
Klasifikasi IMT (Asia Pasific)
Lingkar Perut
<90cm (Pria)
<80cm (Wanita)
>90cm (Pria)
>80cm (Wanita)
Risk of co-morbidities
BB Kurang <18,5
BB Normal 18,5-22,9
BB Lebih >23,0 :
- Dengan risiko : 23,0-24,9
- Obes I : 25,0-29,9
- Obes II : ≥ 30
Rendah
Rata-rata
Meningkat
Sedang
Berat
Rata-rata
Meningkat
Sedang
Berat
Sangat berat
Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10%
Status gizi:
BB kurang bila BB < 90% BBI
BB normal bila BB 90-110% BBI
BB lebih bila BB 110-120% BBI
Gemuk bila BB >120% BBI
wajah kekasih
|
Ku menyaksikan dedaun kekeringan
Gugur ke bumi gersang tiada penghuni
Tiada mentari, awan kesuraman
Bagaikan waktu yang terhenti
Ku menyaksikan seraut wajah cinta
Yang kehampaan tiada lagi bermaya
Kini kehilangan sebuah harapan
Bagaikan cinta yang terkubur
Adakah mungkin untukku menghindari
Gurisan kasih luka di hati
Jiwaku resah apakah kesudahan
Kecewa ataupun bahagia ooo...
Ku yakinkan diri demi rinduku
Penawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan
enawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan datang menduga
Ku tempuhinya kerna cinta membara
Ooo... mimpi yang indah
Jelmalah dalam nyata
Wajah-wajah kekasih
Ku mengharapkan ikatan kemesraan
Antara kita akan terlaksana jua
Walaupun impian dalam kekaburan
Ku yakin padamu oh Tuhan
Ku menyaksikan dedaun kekeringan
Gugur ke bumi gersang tiada penghuni
Tiada mentari, awan kesuraman
Bagaikan waktu yang terhenti
Ku menyaksikan seraut wajah cinta
Yang kehampaan tiada lagi bermaya
Kini kehilangan sebuah harapan
Bagaikan cinta yang terkubur
Adakah mungkin untukku menghindari
Gurisan kasih luka di hati
Jiwaku resah apakah kesudahan
Kecewa ataupun bahagia ooo...
Ku yakinkan diri demi rinduku
Penawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan
enawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan datang menduga
Ku tempuhinya kerna cinta membara
Ooo... mimpi yang indah
Jelmalah dalam nyata
Wajah-wajah kekasih
Ku mengharapkan ikatan kemesraan
Antara kita akan terlaksana jua
Walaupun impian dalam kekaburan
Ku yakin padamu oh Tuhan
Gugur ke bumi gersang tiada penghuni
Tiada mentari, awan kesuraman
Bagaikan waktu yang terhenti
Ku menyaksikan seraut wajah cinta
Yang kehampaan tiada lagi bermaya
Kini kehilangan sebuah harapan
Bagaikan cinta yang terkubur
Adakah mungkin untukku menghindari
Gurisan kasih luka di hati
Jiwaku resah apakah kesudahan
Kecewa ataupun bahagia ooo...
Ku yakinkan diri demi rinduku
Penawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan
enawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan datang menduga
Ku tempuhinya kerna cinta membara
Ooo... mimpi yang indah
Jelmalah dalam nyata
Wajah-wajah kekasih
Ku mengharapkan ikatan kemesraan
Antara kita akan terlaksana jua
Walaupun impian dalam kekaburan
Ku yakin padamu oh Tuhan
Ku menyaksikan dedaun kekeringan
Gugur ke bumi gersang tiada penghuni
Tiada mentari, awan kesuraman
Bagaikan waktu yang terhenti
Ku menyaksikan seraut wajah cinta
Yang kehampaan tiada lagi bermaya
Kini kehilangan sebuah harapan
Bagaikan cinta yang terkubur
Adakah mungkin untukku menghindari
Gurisan kasih luka di hati
Jiwaku resah apakah kesudahan
Kecewa ataupun bahagia ooo...
Ku yakinkan diri demi rinduku
Penawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan
enawar hanya dari wajah kekasih
Walaupun rintangan datang menduga
Ku tempuhinya kerna cinta membara
Ooo... mimpi yang indah
Jelmalah dalam nyata
Wajah-wajah kekasih
Ku mengharapkan ikatan kemesraan
Antara kita akan terlaksana jua
Walaupun impian dalam kekaburan
Ku yakin padamu oh Tuhan
Langganan:
Postingan (Atom)
