Kehamilan dengan hipertiroid dan hipertensi kronis

Kehamilan dengan hipertiroid dan hipertensi kronis

Hipertiroidisme adalah suatu sindroma klinik akibat meningkatnya sekresi hormon tiroid baik T4, T3 atau kedua-duanya. Hipertiroidisme, 90% disebabkan oleh penyakit Graves dan struma noduler baik noduler soliter maupun noduler multipel. Setelah diabetes, hipertiroidismisme yang tidak terobati atau yang pernah diobati sebelumnya adalah gangguan endokrin yang paling sering ditemukan dalam kehamilan.Therapi diperlukan untuk mencegah komplikasi pada ibu dan janin,jika tidak diobati maka angka kelahiran mati meningkat menjadi 8-15% dan kelahiran prematur bisa terjadi sampai pada seperempat pasien yang terkena.1
Penyakit Graves pada umumnya ditemukan pada usia reproduktif antara 20-40 tahun, sedangkan Hipertiroidisme akibat nodul toksik ditemukan pada umur yang lebih tua yaitu antara 40-60 tahun. Oleh karena Hipertiroidisme Graves pada umumnya ditemukan pada masa reproduktif maka hampir selalu Hipertiroidisme Graves ditemukan pada kehamilan. Yang sangat menarik bahwa penyakit Graves sering menjadi berat pada trimester pertama kehamilan, sehingga insidensi tertinggi hipertiroidisme pada kehamilan akan ditemukan terutama pada umur kehamilan trimester pertama. Pada kehamilan yang lebih tua, penyakit Graves mempunyai kecenderungan untuk remisi dan akan mengalami eksaserbasi pasca persalinan.2,3
Hipertiroidisme tanpa pengobatan yang adequat akan mengakibatkan abortus, bayi lahir prematur (11,25%), bayi lahir dengan berat badan rendah, toksemia dan krisis tiroid pada saat persalinan. Penyakit tiroid ditemukan pada 2-5 % wanita dan 1-2 % dari seluruh wanita yang berada dalam kelompok usia reproduktif. Masalah tiroid tidak jarang ditemukan menjadi masalah dalam kehamilan. Penyakit Grave’s timbul 0,2 % dalam kehamilan dan kejadian neonatal yang dilahirkan dengan hipertiroid hanya 1 % dari ibu yang menderita hipertiroid.4,5
Hipertensi dalam kehamilan (HDK), adalah suatu keadaan yang ditemukan sebagai komplikasi medik pada wanita hamil dan sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Komplikasi hipertensi pada kehamilan terjadi kira-kira 5-10% dari semua kehamilan dan merupakan penyebab terpenting dari tingginya angka kematian pada ibu hamil termasuk abruptio placenta, intravascular koagulation.(DIC), perdarahan cerebral, gangguan fungsi hati dan ginjal akut, sedangkan pada janin akan mengakibatkan prematuritas, gangguan pertumbuhan intra utrine, aspiksia, dan kematian bayi.6,7
Secara umum HDK dapat didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg yang diukur paling kurang 6 jam pada saat yang berbeda. Dari beberapa hasil penelitian restropektif tentang hipertensi pada wanita hamil menunjukkan bahwa terapi anti hipertensi menurunkan insidens stroke dan komplikasi kardiovaskular pada wanita hamil dengan tekanan darah diastolik diatas 100 mmHg. Sebagai faktor predisposisi untuk timbulnya HDK adalah adanya riwayat keluarga, umur, primigravida , multigravida, diabetes, penyakit ginjal,dan penyakit kolagen.7
Ada beberapa klasifikasi yang diajukan pada HDK, tetapi tidak ada satupun memuaskan . Hal ini disebabkan diagnosis sering ditegakkan restropektif. Klasifikasi ini penting diketahui untuk menentukan HDK karena berkaitan dengan prognosis dan penanganan. Klasifikasi HDK yang paling banyak diterima adalah dari The National High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood Pressure In pregnancy ( National HBPEP) 2000.7
Berdasarkan komplikasi yang ditimbulkan maka HDK harus diberikan terapi baik konservatif maupun farmakologis. Efek potensial yang merugikan terhadap ibu dan janin oleh karena pemberian obat-obat anti hipertensi kadang-kadang masih menjadi kendala dalam masalah ini.7

3.1 HIPERTIROIDISME
a. Definisi
Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.3

b. Pengaturan Faal Tiroid
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid3 :
1. TRH (Thyrotrophin relasing hormon) : Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.
2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone): Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (alfa dan beta). Sub unit alfa sama seperti hormon glikoprotein (TSH, LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif. Tetapi sub unit beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel tiroid TSH-receptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon. Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-Chaikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

c. Efek Metabolik Hormon Tiroid
Efek metabolik hormon tiroid adalah3
1. Kalorigenik.
2. Termoregulasi.
3. Metabolisme protein: Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik.
4. Metabolisme karbohidrat: Bersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid: T4 mempercepat sintesis kolesterol,tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A: Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid.
7. Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun pertama kehidupan.
8. Lain-lain : Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare.

d. Efek Fisiologik Hormon Tiroid
• Efek pada perkembangan janin
Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11 minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.3

• Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas
T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme.3
• Efek kardiovaskuler
T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di diastolik jantung dan meningkatkan reseptor adrenergik beta. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung.3
• Efek Simpatik
Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.3
• Efek Pulmonar
Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnue pada pusat pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat.3
• Efek Hematopoetik
Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.3

• Efek Gastrointestinal
Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.3
• Efek Skeletal
Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.3
• Efek Neuromuskular
Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.
• Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat
Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol.3
• Efek Endokrin
Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.3
e. Etiologi
Penyebab hipertiroidisme sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter miltinodular toksik dan mononodular toksik. Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid. Sedang pada goiter multinodular toksik ada hubungannya dengan autoimun tiroid itu sendiri.8
Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan yang sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar dalam darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak dari pada pria. Penyakit ini terjadi pada segala umur dengan insidensi puncak pada kelompok umur 20-40 tahun.8

f. Patogenesis
Pada penyakit graves, limfosit T didensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesa antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu dari antibodi ditunjukan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam peningkatan pertumbuhan dan fungsi. Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetus episode akut ini.3,8 Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves ialah8 :
1. Kehamilan.
2. Kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit graves laten pada saat pemeriksaan.
3. Infeksi bakterial atau viral.
Diduga stress dapat mencetus suatu episode penyakit graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung.

g. Manifestasi Klinik
Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termaksud palpitasi, kegelisahan, ,mudah capai dan diare, banyak keringat, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringanumumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya massa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien diatas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. Keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan, tremor, nervous dan penurunan berat badan3,8.
Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun, namun dapat juga timbul secara dramatik. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid. Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme3.
Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut dengan exophthalamus, yang disebabkan oleh edema daerah retro-orbita dan degenerasi otot-otot ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun. Exophthalamus berat dapat menyebabkan teregangnya N. Optikus sehingga penglihatan akan rusak. Exophthalamus sering menyebabkan mata tidak bisa menutup sempurna sehingga permukaan epithel menjadi kering dan sering terinfeksi dan menimbulkan ulkus kornea3.
Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gejala dan tanda sistem kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri. Pada beberapa kasus ditemukan payah jantung, sedangkan tanda-tanda kelainan tiroid sebagai penyebab hanya sedikit. Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada umur pertengahan harus dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan. Pada usia lanjut ada baiknya dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin dalam darah untuk mendapatkan hipertiroidisme dengan gejala klinik justru kebalikan dari gejala-gejala klasik seperti pasien tampak tenang,apatis,depresi dan struma yang kecil3,8.

h. Diagnosis
Manifestasi klinis hipertiroid umumnya ditemukan. Sehingga mudah pula dalam menegakkan diagnosa. Namun pada kasus-kasus yang sub klinis dan orang yang lanjut usia perlu pemeriksaan laboraturium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosa hipertiroid. Diagnosa pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti pada tirotoksikosis. Meskipun diagnosa sudah jelas, namun pemeriksaan laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dilakukan, dengan alasan3 :
1. Untuk lebih menguatkan diagnosa yang sudah ditetapkan pada pemeriksaan klinis.
2. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa kondisi, seperti atrial fibrilasi yang tidak diketahui penyebabnya, payah jantung, berat badan menurun, diare atau miopati tanpa manifestasi klinis lain hipertiroidisme.
3. Untuk membantu dalam keadaan klinis yang sulit atau kasus yang meragukan.
Menurut Bayer MF kombinasi hasil pemeriksaan laboraturium Thyroid Stimulating Hormone sensitif (TSHs) yang tak terukur atau jelas subnormal dan free T4 (FT4) meningkat, jelas menunjukan hipertiroidisme.


3.2 HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN
a. Fisiologi Tiroid Dalam Kehamilan
Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid terlihat dari peningkatan uptake radioiodine oleh kelenjar tiroid selama kehamilan. Mulai trimester II kehamilan, kadar total triioditironin dan tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan tajam. Peningkatan sekresi tiroksin tersebut dihubungkan dengan meningkatnya degradasi plasenta. 10
Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerular sehingga terjadi peningkatan bersih iodida dari plasma. Keadaan ini akan menimbulkan penurunan konsentrasi plasma iodida dan memerlukan penambahan kebutuhan iodida dari makanan. Pada wanita dengan kecukupan iodida, keadaan ini hanya akan menimbulkan sedikit pengaruh terhadap fungsi tiroid karena penyimpanan iodida intratiroidal mencukupi sejak mula konsepsi dan tidak berubah selama kehamilan. Juga terjadi peningkatan kebutuhan iodine untuk keperluan sintesa iodothyronine janin melalui plasenta. Proses sintesa ini mulai berfungsi secara progresif setelah trimester pertama.11
1. Metabolisme hormon tiroid di plasenta
Plasenta mengandung enzim iodothyronine deiodinase dalam jumlah yang banyak. Deionisasi T4 yang dikatalisir oleh enzim ini merupakan sumber reverse T3 yang ditemukan dalam cairan ketuban. Kadar reverse T3 dalam ketuban ini sebanding dengan kadar T4 maternal. Enzim ini berfungsi untuk menurunkan konsentrasi T3 dan T4 dalam sirkulasi janin.10
Kadar T4 total pada hamil muda (antara 6-12 minggu),meskipun jumlahnya kecil secara kualitatif, konsentrasi seperti ini menunjukkan betapa pentingnya hormon tiroid untuk menjamin pertumbuhan yang adekuat dari unit fetomaternal.10
2. Efek hCG terhadap fungsi tiroid
Human chorionic gonadothropin (hCG) adalah hormon peptida yang disusun oleh dua sub unit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik dengan TSH, sementara rantai beta berbeda dengan keduanya. Dengan demikian, hormon struktur parsial antara TSH dengan hCG mengakibatkan hCG bisa bertindak sebagai hormon tirotropik.11
Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan peningkatan sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama (puncak sirkulasi hCG) sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada mola hidatidosa dan khoriokarsinoma sering timbul manifestasi hipertiroid secara klinis dan biokimia.11
3. Fisiologi Tiroid pada Janin
Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap bebas dari fungsi ibu pada kehamilan 11 minggu, setelah sistem portal hipofiseal berkembang, akan ditemukan adanya TSH dan TRH yang dapat diukur. Pada waktu yang bersamaan, tiroid janin mulai menangkap iodine. Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu). TSH meningkat dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu, dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan, T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. Pada saat lahir, terdapat peningkatan mendadak yang nyata dari TSH, suatu peningkatan T4, suatu peningkatan T3 dan suatu penurunan rT3. parameter ini secara berangsur-angsur kembali normal dalam bulan pertama kehidupan.10

b. Hubungan Janin Ibu Pada Kehamilan Hipertiroid
Sejak mulai kehamilan terjadi perubahan-perubahan pada fungsi kelenjar tiroid ibu, sedang pada janin kelenjar tiroid baru mulai berfungsi pada umur kehamilan gestasi ke 12-16. TSH agaknya tidak dapat melalui barier plasenta. Dengan demikian baik TSH ibu maupun TSH janin tidak saling mempengaruhi. Baik T4 maupun T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah yang sangat sedikit, sehingga dapat dianggap tidak saling mempengaruhi.3
Pasien penyakit Grave cenderung mengalami remisi pada waktu hamil dan eksaserbasi pada masa pasca persalinan. Kehamilan merupakan suatu bentuk alograf jaringan asing yang dapat berkembang tanpa penolakan tubuh. Keadaan seperti ini dapat berlangsung karena pada proses kehamilan baik imunitas humoral maupun imunitas selular ditekan. Antibodi antitiroid pada penyakit grave biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi sel T supresor janin meningkat mencegah penolakan ibu dan juga akan menurun intensitas penyakit grave untuk sementara.8
Sesudah melahirkan sel T supresor turun kembali, maka terjadilah eksaserbasi penyakit grave pasca persalinan. Pada beberapa kasus bahkan penyakit Grave nya sama sekali tidak tampak selama kehamilan namun pasca persalinan tampak seolah-olah baru muncul. Keadaan ini lazim disebut sebagai tirotoksikosis pasca persalinan.8
Telah kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar tiroid mengalami hiperfungsi yang ditandai dengan naiknya metabolisme basal sampai 15-25% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini adalah dalam batas-batas normal.8
Ada 2 jenis :
1. Morbus Basedow (hipertiroidisme)
Gejala-gejala : eksoftalamus, tremor, hiperkinesis, takikardi, kenaikan BMR sampai 25% dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar tiroid juga akan membesar
• Pengaruh kehamilan terhadap penyakit :
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat
• Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan :
- Kehamilan sering berakhir : abortus (abortus habitualis)
- Partus prematurus
- Kala II hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.
Pilihan pengobatan pada hipertiroid memberi obat anti tiroid dengan kehamilan terletak antara penggunaan obat anti tiroid dan pembedahan, dengan catatan bahwa obat anti tiroid merupakan pilihan pertama. Bila ingin melakukan operasi tiroidektomi lakukan pada trimester II. Bila wanita telah mempunyai beberapa anak dianjurkan memakai kontrasepsi atau melakukan tubektomi.


2. Miksedema (hipotiroidisme)
Pada kehamilan ditemukan juga takikardi, kulit yang hangat dan intoleransi terhadap hawa panas. Sehingga apabila dipakai indeks Wayne sering kali didapatkan nilai yang termaksud toksik walaupun sebenarnya keadaannya eutiroid. Meskipun demikian ada satu pegangan untuk lebih tepat menduga secara klinis suatu tirotoksikosis pada kehamilan yaitu : apabila nadi istirahat/ tidur lebih dari 100/menit atau apabila nadi tidak berkurang pada perasat valsalva. Disamping itu hasil pemeriksaan laboratorium yang umum, umpama kadar tiroksin total (T4), pada kehamilan biasa sering menunjukkan angka yang lebih tinggi dari pada non hamil sehingga mencurigakan kearah tirotoksikosis. Tetapi apabila kadarnya sampai lebih dari 15 ug/dl, hal ini menyokong diagnosis tirotoksikosis. Pemeriksaan yang lebih tepat ialah pemeriksaan kadar hormon tiroid bebas (FT4) atau indeks tiroksin bebas (FT4 I) yang menunjukkan angka yang lebih tinggi dari pada normal. Apabila secara klinis sudah sangat jelas toksik tetapi kadar FT4 normal, mungkin FT3 yang tinggi dan perlu diperiksa.

3.3 PENGOBATAN HIPERTIROIDISME
Tujuan pengobatan adalah mengendalikan tirotoksikosis ibu tanpa gangguan fungsi tiroid janin. Pengobatan yang dapat dilakukan pada tirotoksikosis kehamilan ada 2 macam yaitu : OAT (obat anti tiroid) dan pembedahan. Kehamilan merupakan kontraindikasi untuk pemberian iodium radioaktif.3,5,8
• Obat anti tiroid
Obat anti tiroid yang dianjurkan ialah golongan tionamid yaitu propilthiourasil (PTU) dan carbamizole (Neo Mercazole) . Yodida merupakan kontraindikasi untuk diberikan karena dapat langsung melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan keadaan hipotiroid janin. Wanita hamil dapat mentolerir keadaan hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik memberikan dosis OAT yang kurang dari pada berlebih.
Bioavilibilitas carbamizole pada janin ± 4 kali lebih tinggi dari pada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid. Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih terpilih. PTU mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari. Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4 dipertahankan pada batas normal dengan dosis PTU ≤ 100 mg/hari. Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT, OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil, meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat mungkin.
• Golongan β-Bloker
Obat golongan ini tidak dianjurkan pada kehamilan karena berbagai penelitian menunjukan bahwa obat tersebut menyebabkan terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat, tidak ada respon terhadap keadaan anoksia, dapat menimbulkan bradikardi dan hipoglikemia. Atas dasar ini maka golongan β- Bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada hipertiroid dengan kehamilan. Tetapi apabila sangat diperlukan umpama pada hipertiroid berat, krisis atau ancaman krisis tiroid, dapat diberikan seperti biasa.
• Tiroidektomi
Tiroidektomi secara umum sebenarnya tidak dianjurkan. Hanya perlu dilakukan bila pasien hipersensitif terhadap obat anti tiroid (OAT) atau OAT sama sekali tidak efektif, suatu hal yang sangat jarang atau pada mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan dari struma.

• Terapi Yodium Radioaktif
Pemberian terapi maupun pemeriksaan fungsi tiroid dengan iodida radioaktif merupakan kontraindikasi pada hipertiroid dalam kehamilan, oleh karena yodida dan radiodida juga dengan mudah melewati plasenta

3.4 Hipertensi Pada Kehamilan
a. Definisi
Hipertensi dalam kehamilan (HDK), adalah suatu keadaan yang ditemukan sebagai komplikasi medik pada wanita hamil dan sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Komplikasi hipertensi pada kehamilan terjadi kira-kira 5-10% dari semua kehamilan dan merupakan penyebab terpenting dari tingginya angka kematian pada ibu hamil termasuk abruptio placenta, intravascular koagulation.(DIC), perdarahan cerebral, gangguan fungsi hati dan ginjal akut, sedangkan pada janin akan mengakibatkan prematuritas, gangguan pertumbuhan intra utrine, aspiksia, dan kematian bayi. 12
Secara umum HDK dapat didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg yang diukur paling kurang 6 jam pada saat yang berbeda. Dari beberapa hasil penelitian restropektif tentang hipertensi pada wanita hamil menunjukkan bahwa terapi anti hipertensi menurunkan insidens stroke dan komplikasi kardiovaskular pada wanita hamil dengan tekanan darah diastolik diatas 100 mmHg. Sebagai faktor predisposisi untuk timbulnya HDK adalah adanya riwayat keluarga, umur, primigravida , multigravida, diabetes, penyakit ginjal,dan penyakit kolagen.7,12




b.Klasifikasi
Berdasarkan The National High Blood Pressure Education Programme Working Group (HBPEP) 2000, membagi HDK dalam7 :
1. Gestational Hipertensi
Disebut juga hipertensi yang di induse oleh kehamilan. Hipertensi yang di deteksi pertama kali pada kehamilan > 20 minggu tanpa proteinuria,dan menghilang sebelum 12 minggu post partum.
2. Hipertensi Kronik
Didefinisikan sebagai kenaikkan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau diastolik > 90 mmHg sebelum kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu post partum.
3. Pre Eklampsia
Hipertensi yang di deteksi sesudah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria > 0,3 gr / 24 jam
4. Eklampsia
Pre-eklampsia yang memburuk disertai kejang dan atau penurunan kesadaran yang bukan disebabkan oleh faktor lain
5. Hipertensi Kronik dengan Super impose Pre eklampsia
Didapatkan pada wanita dengan hipertensi kronik secara tiba-tiba takanan darah meningkat disertai proteinuria trombositopnia dan gangguan fungsi hati.



c. Patofisiologi
Selama kehamilan normal terdapat perubahan-perubahan dalam sistem kardiovaskuler, renal dan endokrin. Perubahan ini akan berbeda dengan respons patologi yang timbul pada HDK. Pada kehamilan trimester kedua akan terjadi perubahan tekanan darah, yaitu penurunan tekanan sistolik rata-rata 5 mmHg dan tekanan darah diastolik 10 mmHg, yang selanjutnya meningkat kembali dan mencapai tekanan darah normal pada usia kehamilan trimester ketiga. Selama persalinan tekanan darah meningkat, hal ini terjadi karena respon terhadap rasa sakit dan karena meningkatnya beban awal akibat ekspulsi darah pada kontraksi uterus. Tekanan darah juga meningkat 4-5 hari post partum dengan peningkatan rata-rata adalah sistolik 6 mmHg dan diastolik 4 mmHg.13
Pada keadaan istirahat, curah jantung meningkat 40% dalam kehamilan. Perubahan tersebut mulai terjadi pada kehamilan 8 minggu dan mencapai puncak pada usia kehamilan 20-30 minggu. Tahanan perifer menurun pada usia kehamilan trimester pertama. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya aktifitas sistem renin – angiotensin aldosteron dan juga sistem saraf simpatis.13
Penurunan tahanan perifer total disebabkan oleh menurunnya tonus otot polos pembuluh darah. Volume darah yang beredar juga meningkat 40% , peningkatan ini melebihi jumlah sel darah merah, sehingga hemoglobin dan viskositas darah menurun. Terjadi penurunan tekanan osmotik plasma darah yang menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler, sehingga timbul edema perifer yang biasa timbul pada kehamilan normal.13
Etiologi dan patogenesis HDK belum jelas, multifaktorial dan dapat melibatkan berbagai sistem organ. Ada beberapa hipotesis yang diajukan untuk menerangkan HDK antara lain : teori reaktifitas pembuluh darah,hipoperfusi uteroplacenta,konsep imunologis dan disfungsi endotel. Pada reaktifitas pembuluh darah, kontriksi pembuluh darah merupakan tahanan bagi aliran darah dan menyebabkan hipertensi anterial.7,13
Hipoperfusi uteroplacental, timbul karena adanya ketidak seimbangan antara masa placenta dan aliran darah disertai kelainan trophoblastik. Keadaan ini dapat terjadi bila masa plasenta relatif lebih besar seperti pada kehamilan kembar dan mola hidatidosa atau pada keadaan-keadaan dimana terdapat gangguan aliran darah pada uterus seperti diabetes dan hipertensi. Pada multipara diduga karena masa placenta yang super normal tidak seimbang dengan aliran darah.13
Akhir-akhir ini patogenesis HDK dari aspek disfungsi endotel telah banyak dibicarakan dari berbagai laporan penelitian. Disfungsi endotel menyebabkan penurunan produksi Nitric Oxida (NO), yang merupakan vasodilator poten dan menghambat agregasi platelet. Penurunan NO akan meningkatkan agregasi platelet, pelepasan trombosan A2 dan serotonin. Serotonin menyebabkan peningkatan permiabilitas vaskuler dan serotonin juga menyebabkan vasodilatasi atau vasokonstriksi tergantung integritas sel endotel vaskular.7
Dalam keadaan normal reseptor serotonin (S1) endotel spesifik akan merespon serotonin dalam darah dengan akibat dilepaskannya prostasiklin dan NO oleh sel endotel sehingga terjadi vasodilatasi. Sedangkan pada HDK yang ditandai dengan menghilangnya reseptor S1 endotel dan meningkatnya serotonin yang diproduksi oleh platelet 10 kali lebih tinggi dalam darah akan mengakibatkan serotonin hanya dapat bereaksi dengan reseptor S2 di otot polos vaskuler dan platelet yang menghasilkan vasokontriksi.7,13
d. Penatalaksanaan Hipertensi Pada Kehamilan
Secara umum tujuan tata laksana HDK dengan atau tanpa proteinuria adalah sama, yaitu untuk melindungi ibu dari berbagai komplikasi termasuk kardiovaskuler dan melanjutkan kehamilannya sampai persalinan yang aman. Tata laksana ini meliputi pengelolaan secara umum dan khusus baik konservatif maupun dengan terminasi kehamilan . Pembahasan tata laksana disini akan lebih menekankan masalah tekanan darah, tentunya dengan mengetahui bahwa meningkatnya tekanan darah bukanlah satu-satunya masalah yang dihadapai pada HDK.7,14
1. Terapi Konservatif
Terapi konservatif dilakukan bila tekanan darah terkontrol ( sistolik < 140 mmHg, diastolik 90 mmHg, proteinuria < +2 ( 1 gr/hari), trombosit > 100.000, keadaan janin baik (USG, Stress test). Faktor yang sangat menentukan terapi konservatif adalah umur kehamilan. Jika HDK disertai proteinuria berat dan kehamilan > 36 minggu maka terminasi kehamilan perlu dilakukan. Apabila kehamilan < 36 minggu, maka dilakukan terapi konservatif jika : tekanan darah stabil < 150mmHg dan diastolik < 95 mmHg, proteinuria <+2, keadaan janin dan ketuban normal, trombosit > 100.000.
2. Terminasi Kehamilan
Bila selama terapi konservatif, ditemukan hal-hal dibawah ini maka dilakukan terminasi kehamilan.
Dari Sudut Ibu:
- Sakit kepala hebat, gangguan penglihatan
- Tekanan darah sistolik > 170 mmHg dan atau diastolik > 110 mmHg
- Oliguria < 400 ml/ 24 jam
- Fungsi ginjal dan hepar memburuk
- Nyeri epigartium berat, mual, muntah
- Suspek abruptio placenta
- Edema paru dan sianosis
- Kejang dan tanda-tanda perdarahan intracerebral pada eklampsia
Dari Sudut Janin
- Pergerakan janin menurun
- Olygohidro amnion


3. Pengobatan Medikamentosa
Tujuan dalam menurunkan tekanan darah telah disepakati dianggap optimal bila sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg.Ada beberapa konsensus kapan kita menggunakan obat anti hipertensi pada HDK antara lain:
a. Segera
Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan diastolik > 109 mmHg dengan gejala klinis.
b. Setelah observasi 1-2 jam
Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan atau diastolik > 109 mmHg tanpa gejala klinis.
c. Setelah observasi 24-48 jam
- Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diastolik > 89 mmHg sebelum kehamilan 28 minggu tanpa proteinuria
- Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diatolik > 89 mmHg pada wanita hamil dengan gejala klinis, proteinuria, disertai penyakit lain ( kardiovaskular, ginjal), Super imposed hipertension

PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRETERM

PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI
PADA KEHAMILAN PRETERM
PENDAHULUAN
Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.1
Insidensi ketuban pecah dini lebih kurang 10% dari semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah.2 Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas. Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%. Neonatologis dan ahli obstetri harus bekerja sebagai tim untuk memastikan perawatan yang optimal untuk ibu dan janin.3
Etiologi pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorrhea.2
Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.1 Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan sehingga masa tunggu akan memanjang, yang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.2
3.1 Definisi
Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda persalinan. Jika ketuban pecah sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan preterm atau preterm premature rupture of the membranes (PPROM). 4

3.2 Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah:2
1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase)
3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli
4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi
5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.
6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. (ANDALAS)
7. Faktor lain yaitu:
a. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu
b. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum
c. Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C
Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban.2

3.3 Diagnosis
Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPD.2
Pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu ≥38°C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin.2
Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. 3 Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, bau dan pH nya. Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi.1
Tentukan pula tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik dan dibatasi sedikit mungkin.1 Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. 2
Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain:2
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5 sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.
b. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
2. Pemeriksaan ultrasonografi USG
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri dan konfirmasi usia kehamilan. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

3.4 Komplikasi
Ada tiga komplikasi utama yang terjadi yaitu peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal oleh karena prematuritas, komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu risiko resusitasi, dan yang ketiga adanya risiko infeksi baik pada ibu maupun janin. Risiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina normal yang ada bisa menjadi patogen yang bisa membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Morbiditas dan mortalitas neonatal meningkat dengan makin rendahnya umur kehamilan.
Komplikasi pada ibu adalah terjadinya risiko infeksi dikenal dengan korioamnionitis. Dari studi pemeriksaan histologis cairan ketuban 50% wanita yang lahir prematur, didapatkan korioamnionitis (infeksi saluran ketuban), akan tetapi sang ibu tidak mempunyai keluhan klinis. Infeksi janin dapat terjadi septikemia, pneumonia, infeksi traktus urinarius dan infeksi lokal misalnya konjungtivitis.
3.5 Penatalaksanaan
Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.1

3.5.1 Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Preterm
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain:1
- Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu
- Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
- Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi
- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

3.5.2 Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain:1
- Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
- Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri:
a. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.
b. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.

Kecelakaan Kerja

KECELAKAAN KERJA


KECELAKAAN KERJA
Kamisah Sualman
Bag. Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Pendahuluan
Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan. Hal ini dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktifitas kerja. Kecelakaan kerja tidak saja menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi bagi pekerja dan pengusaha, tetapi juga dapat mengganggu proses produksi dan merusak lingkungan. Efek tersebut pada akhirnya akan berdampak bagi masyarakat luas.1
Jika dianalisis secara mendalam, kecelakaan kerja pada umumnya disebabkan oleh tidak dijalankannya semua syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan baik dan benar. Oleh karena itu, perlu adanya suatu kegiatan sosialisasi dan kampanye yang terus-menerus guna meningkatkan kepedulian masyarakat sehingga K3 dapat membudaya. Oleh karena itu, Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi (Depnakertrans) terus berupaya melakukan pengawasan dan peningkatan K3 dengan cara mengadakan seminar dan pelatihan manajemen K3 secara berkelanjutan. Depnakertrans juga mengadakan penilaian dan pemberian penghargaan bagi perusahaan dengan penerapan K3 yang terbaik.2
Untuk kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja misalnya berdasarkan peraturan perundang-undangan (UU No.1 tahun 1970) organisasinya adalah Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) yang keanggotaannya terdiri dari 2 unsur yaitu unsur pengusaha dan pekerja. Dokter perusahaan mempunyai banyak tugas dan fungsi namun dengan kualitas yang tinggi maka pekerja dapat dengan mudah ditolong agar kecelakaan kerja menurun atau nihil dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) menurun atau nihil.2
Pembinaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di tingkat perusahaan secara khusus dapat dilakukan melalui lembaga berupa P2K3 dan Pelayanan Kesehatan Kerja . Agar fungsi P2K3 dan Pelayanan Kesehatan Kerja lebih optimal, maka perlu didukung oleh sumber daya manusia di bidang K3 seperti ahli K3, dokter perusahaan, higienis industri, petugas K3 yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dan dalam jumlah yang memadai.3
Angka kecelakaan kerja di beberapa negara maju menunjukkan kecenderungan peningkatan insidens. Sebagai faktor penyebab, sering terjadi karena kurangnya kesadaran pekerja dan kualitas serta keterampilan pekerja yang kurang memadai. Banyak pekerja yang meremehkan risiko kerja, sehingga tidak menggunakan alat-alat pengaman walaupun sudah tersedia.1

Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Sistem manajemen kesehatan keselamatan kerja (SMK3) dalam Permenaker 05/Men/ 1996 adalah bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan yang meliputi stuktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab, pelaksanaan, prosedur, proses dan sumber daya yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan, pencapaian, pengkajian dan pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.4,5
SMK3 adalah standar yang diadopsi dari standar Australia AS4801 ini
serupa dengan Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS) 18001 standar ini dibuat oleh beberapa lembaga sertifikasi dan lembaga standarisasi kelas dunia. SMK3 merupakan alat bantu yang dapat digunakan untuk memenuhi tuntutan dan persyaratan yang ada dan berlaku yang berhubungan dengan jaminan keselamatan kerja dan kesehatan kerja. SMK3 merupakan sebuah sistem yang dapat diukur dan dinilai sehingga kesesuaian terhadapnya menjadi obyektif. SMK3 digunakan sebagai patokan dalam menyusun suatu sistem manajemen yang berfokus untuk mengurangi dan menekan kerugian dalam kesehatan, keselamatan dan bahkan properti. Seperti halnya pada ISO 9000 dan 14000 SMK3 menekankan pada pencegahan dan perbaikan sistem manajemen secara berkelanjutan.6
Tujuan dan sasaran SMK3 adalah pengendalian risiko dengan penciptaan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja dengan melibatkan unsure manajemen, tenaga kerja, yang terintegrasi dalam rangka mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.4,7
Tujuan penerapan SMK3 :5
1. Menempatkan tenaga kerja sesuai dengan harkat dan martabatnya sebagai manusia
2. Meningkatkan komitmen pimpinan dalam melindungi tenaga kerja
3. Meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja untuk menghadapi globalisasi
4. Proteksi terhadap industri dalam negeri
5. Meningkatkan daya saing dalam perdagangan internasional
6. Mengeliminir boikot LSM internasional terhadap produk ekspor nasional
7. Meningkatkan pencegahan kecelakaan melalui pendekatan sistem
8. Pencegahan terhadap problem sosial dan ekonomi terkait dengan penerapan K3L
Karena kesehatan dan keselamatan kerja bukan semata-mata kebutuhan pemerintah, masyarakat, pasar atau dunia internasional akan tetapi juga merupakan tanggung jawab dari para pengusasa untuk menyediakan tempat kerja yang aman dan nyaman bagi para pekerjanya adalah alasan dalam penerapan SMK3.7 Selain itu manfaat kesesuaian dengan SMK3 adalah memastikan bahwa resiko kecelakaan kerja ditekan hingga pada resiko yang dapat ditoleransi, meyakinkan pemberi kerja atau pelanggan bahwa proses pekerjaan selalu menggunakan aturan kesehatan dan keselamatan kerja yang baku dan global. Pada akhirnyajuga, penerapan SMK3 dapat menurunkan biaya operasi, memberikan kenyamanan kerja kepada karyawan dan pembayaran premi asuransi lebih murah, dan meningkatkan citra 0rganisasi.6
Keuntungan dalam penerapan SMK3 dapat secara langsung dan tidak langsung. Keuntungan langsung, antara lain:
1. Dapat mengurangi jam kerja yang hilang yang dikarenakan karena kecelakaan kerja
2. Menghindari hilangnya nyawa ataupun benda material perusahaan karena kecelakaan kerja
3. Menciptakan tempat kerja yan produktif dan efisien karena pekerja merasa aman dalam tempat kerja
Keuntungan tidak langsung yaitu:
1. Meningkatkan nama baik perusahaan pada pasar
2. Menciptakan hubungan yang harmonis antara perusahaan dan pekerjanya
3. Perawatan terhadap alat dan mesin kerja menjadi lebih baik sehingga alat dan mesin perusahaan menjadi tahan lama dan mengurangi biaya untuk pembelian alat baru yang rusak.7

Penerapan SMK3 dibagi menjadi 3 tahapan, yaitu:6
1. Peninjauan Awal
Pada fase ini organisasi yang akan menerapkan wajib menilai kesesuaian terhadap persyaratan yang berlaku, termasuk meninjau proses-proses yang ada khususnya yang berhubungan dengan keselamatan dan kesehatan.
2. Proses Penerapan
Pada tahapan ini organisasi menetapkan kebijakan Kesehatan dan keselamatan kerja, sasaran terhadap keselamatan dan kesehatan kerja, pelaksanaan hazard identification and risk assessment, penetapan kegiatan pelatihan, pengendalian proses, pendokumentasian, investigasi dan tindakan perbaikan, latihan-latihan penanganan Bahaya, kegiatan audit dan rapat peninjauan.
3. Penilaian keseluruhan
Pada fase ini, organisasi akan diaudit untuk menilai kesesuaian rencana kerja dan hasil kerja terhadap persyaratan standar SMK3 dan peraturan yang menyertainya. Apabila proses audit berjalan dengan lancar dan tidak
ditemukan ketidaksesuaian mayor, maka organisasi memperoleh pengakuan dengan menerima sertifikat SMK3 dari Pemerintah atau OHSAS 18001 dari lembaga sertifikasi Benefit When Implementing SMK3.
Penerapan SMK3 di tempat kerja terdapat ketentuan-ketentuan yang wajib dilakukan antara lain:4
1. Menetapkan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja serta menjamin komitmen terhadap penerapan SMK3
2. Merencanakan pemenuhan kebijakan, tujuan dan sasaran penerapan SMK3
3. Menerapkan kebijakan kesehatan keselamatan kerja (K3) secara efektif dengan mengembangkan kemampuan dan mekanisme pendukung yang diperlukan untuk mencapai kebijakan, tujuan dan sasaran K3
4. Mengukur, memantau dan mengevaluasi kinerja keselamatan dan kesehatan kerja serta melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan
5. Meninjau secara teratur dan meningkatkan pelaksanaan SMK3 secara berkesinambungan dengan tujuan meningkatkan kinerja K3.

Prinsip dasar dari SMK3 adalah:4
1. Penetapan kebijakan K3
2. Perencanaan penerapan K3
3. Penerapan K3
4. Pengukuran, pemantauan dan evaluasi kinerja K3
5.Peninjauan secara teratur untuk meningkatkan kinerja K3 secara berkesinambungan

SMK3 terdapat 12 elemen antara lain:4
1. Pembangunan dan pemeliharaan komitmen
2. Pendokumentasian strategi
3. Peninjauan ulang desain dan kontrak
4. Pengendalian dokumen
5. Pembelian
6. Keamanan bekerja berdasarkan SMK3
7. Standar pemantauan
8. Pelaporan dan perbaikan
9. Pengelolaan material dan perpindahannya
10. Pengumpulan dan penggunaan data
11. Audit SMK3
12. Pengembangan kemampuan dan ketrampilan
Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja nomor 04 Tahun 1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Tata-cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, terdiri dari 16 pasal. Peraturan Menteri ini mewajibkan pengusaha atau pengurus tempat kerja yang mempekerjakan 100 orang pekerja atau lebih atau menggunakan bahan, proses dan instalasi yang mempunyai risiko besar terjadi peledakan, kebakaran, keracunan dan penyinaran radioaktif membentuk Panitia Pembina Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( P2K3).8
P2K3 merupakan ialah badan pembantu di tempat kerja yang meruakan wadah kerjasama antara pengusaha dan pekerja untuk mengembangkan kerjasama saling pengertian dan partisipasi efektif dalam penerapan keselamatan dan kesehatan kerja. Keanggotaan P2K3 adalah unsur pengusaha dan unsur pekerja. Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 dari perusahaan yang bersangkutan. Manfaat pembentukan P2K3 adalah mengembangkan kerjasama bidang K3, meningkatkan kesadaran dan partisipasi tenaga kerja terhadap K3, forum komunikasi dalam bidang K3 serta menciptakan tempat kerja yang nihil kecelakaan dan penyakit akibat kerja.9
Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 155/Men/1984 yang merupakan penyempurnaan Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 125/Men/1982 tentang Pembentukan Susunan dan Tata Kerja DK3N, DK3W dan P2K3, pelaksanaan dari undang-undang keselamatan kerja pasal 10 yang antara lain menetapkan tugas dan fungsi P2K3 sebagai berikut :8
a. Tugas pokok memberi saran dan pertimbangan kepada pengusaha/ menyusun tempat kerja yang bersangkutan mengenai masalah-masalah K3.
b. Fungsi : menghimpun dan mengolah segala data/ atau permasalahan keselamatan dan kesehatan kerja ditempat kerja yang bersangkutan serta membantu pengusaha/ manajemen mengadakan serta meningkatkan penyuluhan, pengawasan, latihan dan penelitian K3
c. Keanggotaan : P2K3 beranggotakan unsur-unsur organisasi pekerja dan pengusaha/ manajemen.

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor: 04/Men/1987 tentang tugas P2K3 meliputi9:
a) P2K3 mempunyai tugas memberikan saran dan pertimbangan baik diminta maupun tidak kepada pengusaha atau pengurus mengenai masalah keselamatan dan kesehatan kerja.
Untuk melaksanakan tugas tersebut, P2K3 mempunyai fungsi:
a. Menghimpun dan mengolah data tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di tempat kerja;
b. Membantu menunjukan dan menjelaskan kepada setiap tenaga kerja:
 Berbagai faktor bahaya di tempat kerja yang dapat menimbulkan gangguan keselamatan dan kesehatan kerja, termasuk bahaya kebakaran dan peledakan serta cara penanggulangannya.
 Faktor yang dapat mempengaruhi efisiensi dan produktivitas kerja;
 Alat pelindung diri bagi tenaga kerja yang bersangkutan;
 Cara dan sikap yang benar dan aman dalam melaksanakan pekerjaannya;
c. Membantu pengusaha atau pengurus dalam:
 Mengevaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja;
 Menentukan tindakan koreksi dengan alternatif terbaik;
 Mengembangkan sistem pengendalian bahaya terhadap keselamatan dan kesehatan kerja;
 Mengevaluasi penyebab timbulnya kecelakaan, penyakit akibat kerja serta mengambil langkah-langkah yang diperlukan;
 Mengembangkan penyuluhan dan penelitian di bidang keselamatan kerja, hygiene perusahaan, kesehatan kerja dan ergonomi;
 Melaksanakan pemantauan terhadap gizi kerja dan menyelenggaraka makanan di perusahaan;
 Memeriksa kelengkapan peralatan keselamatan kerja;
 Mengembangkan pelayanan kesehatan tenaga kerja;
 Mengembangkan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja, melakukan pemeriksaan laboratorium dan melaksanakan interpretasi hasil pemeriksaan;
 Menyelenggarakan administrasi keselamatan kerja, higene perusahaan dan kesehatan kerja.
d. Membantu pimpinan perusahaan menyusun kebijaksanaan manajemen dan pedoman kerja dalam rangka upaya meningkatkan keselamatan kerja, higene perusahaan, kesehatan kerja, ergonomi dan gizi tenaga kerja.
Organisasi bukan merupakan organisasi struktural dalam perusahaan yang tidak mempunyai fungsi lini maupun staf yang terdiri dari pengurus sebagai badan penasehat adalah seorang pimpinan sehingga mempunyai hubungan langsung dengan pimpinan tertinggi di tempat kerja, sedangkan ketua P2K3 adalah seorang manajer yang mempunyai kewenangan untuk membuat keputusan, dan sedekat mungkin dengan pimpinan puncak tempat kerja sehingga memudahkan P2K3 baik dalam merumuskan rekomendasi dan pelaksanaannya. Organisasi P2K3 sekurang-kurangnya terdiri atas ketua, sekretaris dan anggota.10
Program P2K3 yang dilakukan adalah10:
a. Safety meeting
b. Inventarisasi permasalahan K3
c. Indentifikasi dan inventarisasi sumber bahaya
d. Penerapan norma K3
e. Inspeksi/ safety patrol
f. Penyelidikan dan analisa kecelakaan
g. Pendidikan dan latihan
h. Prosedur dan tata cara evakuasi
i. Catatan dan data K3
j. Laporan pertanggungjawaban
k. Penelitian

Pelaksanaan P2K3 diawali dengan mengumpulkan data dan informasi mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerja. Sumber data berasal dari bagian personalia tentang angka sakit, libur, angka kecelakaan, lama sakit dan perawatan rumah sakit, khususnya yang berkaitan dengan akibat kecelakaan. Selain itu juga berasal dari klinik meliputi catatan jumlah kunjungan, P3K dan tindakan medik karena kecelakaan, rujukan ke rumah sakit dan lama perawatan dan lama berobat, data dari bagian teknik tentang data kerusakan akibat kecelakaan dan biaya perbaikan serta dari bagian operasional berupa catatan gangguan proses produksi akibat kecelakaan dan kerugian yang terjadi.8
Informasi dari inspeksi dan monitoring terutama berkaitan dengan sumber bahaya potensial baik kondisi berbahaya maupun tindakan berbahaya. Data dari bagian K3 berupa laporan pelaksanaan K3, laporan dan analisis kecelakaan. Data dan informasi dibahas dalam rapat P2K3, untuk menemukan penyebab masalah dan merumuskan tindakan korektif maupun tindakan preventif. Rumusan disampaikan dalam bentuk rekomendasi kepada pimpinan perusahaan yang berisi saran tindak lanjut dari P2K3 serta alternatif alternatif pilihan serta perkiraan hasil/konsekuensi setiap pilihan. P2K3 membantu melakukan penerangan dan penyuluhan kepada tenaga kerja mengenai segala upaya pencegahan kecelakaan di tempat kerja. 8

Upaya Klinik Perusahaan dalam K3
Berdasarkan Permenakertrans No.: Per. 03/Men/1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja, poliklinik perusahaan sebagai salah satu bentuk Pelayanan Kesehatan Kerja harus di bawah tanggung jawab seorang dokter yang telah memenuhi persyaratan yang antara lain telah mengikuti pelatihan hiperkes bagi dokter perusahaan. Demikian juga paramedis di poliklinik perusahaan diwajibkan mengikuti pelatihan hiperkes bagi paramedis perusahaan. Hal ini dimaksudkan agar poliklinik perusahaan dapat melakukan pencegahan dan pengobatan penyakit umum dan penyakit akibat kerja. Poliklinik perusahaan harus melaksanakan aspek promotif, preventif, kuratif serta rehabilitatif sesuai kondisi dan karakteristik perusahaan.11

Di antara sistem pelayanan kesehatan tersebut di atas klinik perusahaan merupakan salah satu pilihan yang tepat. Klinik perusahaan dapat menjadi salah satu sub sistim dari manajemen K3 di perusahaan sehingga dua aspek yaitu pelayanan kesehatan tenaga kerja dan pengelolaan lingkungan kerja dapat dilakukan bersama. Berbeda dengan sistem pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak luar yang hanya menekankan aspek pelayanan kesehatan tenaga kerja khususnya segi kuratifnya.11
Poliklinik perusahaan harus melaksanakan aspek promotif, preventif, kuratif serta rehabilitatif sesuai kondisi dan karakteristik perusahaan. Aspek promotif dan preventif dapat menekan angka kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sedang aspek kuratif dan
rehabilitatif dapat menangani kecelakaan dan penyakit akibat kerja tersebut secara cepat tepat sehingga kapasitas kerjanya dapat dipulihkan atau dioptimalkan. Fungsi poliklinik perusahaan tidak akan maksimal sesuai yang diharapkan tanpa adanya dukungan atau kaitan langsung dari manajemen perusahaan dan kerjasama dengan subsistem lain dalam kerangka pelaksanaan manajemen K3 secara keseluruhan di perusahaan.
Perananan Klinik perusahaan dalam K3 meliputi11:
a. Upaya promotif melalui konsultasi gizi kerja dan pendidikan dan pelatihan tentang Penyakit Akibat Kerja
b. Pemeriksaan kesehatan awal
c. Pemeriksaan kesehatan berkala pada semua karyawan
d. Pemeriksaan Kesehatan Khusus
e. Pencegahan dan pengobatan penyakit umum dan penyakit akibat kerja
f. Pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
g. Pendidikan kesehatan tenaga kerja dan latihan untuk petugas P3K
h. Membantu upaya rehabilitasi akibat kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
i. Melaporkan adanya penyakit akibat kerja yang ditemukan.
j. Penempatan atau pemindahan tenaga kerja pada tempat kerja yang sesuai dengan kondisi kesehatannya.
k. Membuat laporan bulanan penyakit.
l. Pemantauan dan pengendalian lingkungan kerja dan alat-alat produksi

Kecelakaan Kerja
Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan kerja, termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.12,13
Secara umum kecelakaan kerja dibagi menjadi dua golongan, yaitu:14
1. Kecelakaan industri (industrial accident), yaitu kecelakaan yang terjadi di tempat kerja karena adanya sunber bahaya atau bahaya kerja.
2. Kecelakaan dalam perjalanan (community accident), yaitu kecelakaan yang terjadi di luar tempat kerja yang berkaitan dengan adanya hubungan kerja.
Menurut International Labour Organization (ILO), kecelakaan kerja diklasifikasikan berdasarkan 4 macam penggolongan, yaitu:15
1. Menurut Jenis Kecelakaan meliputi terjatuh, tertimpa benda, tertumbuk atau terkena benda-benda, terjepit oleh benda, gerakan-gerakan melebihi kemampuan, pengaruh suhu tinggi, terkena arus listrik dan kontak bahan-bahan berbahaya atau radiasi.
2. Menurut Penyebab Kecelakaan
a. Mesin, misalnya mesin pembangkit listrik, mesin penggergajian kayu, dan sebagainya
b. Alat angkut, yaitu alat angkut darat, udara, dan air
c. Peralatan lain, misalnya dapur pembakar dan pemanas, instalasi pendingin, alat listrik, dan sebagainya
d. Bahan-bahan, zat-zat, dan radiasi, misalnya bahan peledak, gas, zat kimia, dan sebagainya
e. Lingkungan kerja (luar bangunan, dalam bangunan, bawah tanah)
f. Penyebab lain yang belum tersebut di atas
3. Menurut sifat luka atau kelainan terdiri dari patah tulang, dislokasi, regang otot, memar dan luka dalam yang lain, amputasi, luka di permukaan, gegar dan remuk, luka bakar, keracunan mendadak, pengaruh radiasi dan lain-lain
4. Menurut letak luka atau kelainan terdiri dari kepala, leher, badan, anggota atas, anggota bawah, banyak tempat dan letak lain yang tidak termasuk dalam klasifikasi tersebut
Klasifikasi-klasifikasi tersebut bersifat jamak, karena pada kenyataannya kecelakaan akibat kerja biasanya tidak hanya satu faktor, tetapi banyak faktor.15
Penyebab terjadinya kecelakaan kerja dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu:15,16
1. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition)
Suatu kondisi tidak aman dari mesin, lingkungan, sifat pekerja, dan cara kerja. Kondisi berbahaya ini terjadi antara lain karena:
- Alat pelindung tidak efektif
- Pakaian kerja kurang cocok
- Bahan-bahan yang berbahaya
- Penerangan dan ventilasi yang tidak baik
- Alat yang tidak aman walaupun dibutuhkan
- Alat atau mesin yang tidak efektif
2. Perbuatan Berbahaya (Unsafe Act)
Adalah perbuatan berbahaya dari manusia atau pekerja yang dilatarbelakangi oleh faktor-faktor internal seperti sikap dan tingkah laku yang tidak aman, kurang pengetahuan dan keterampilan, cacat tubuh yang tidak terlihat, keletihan, dan kelesuan.
Heinrich (1931) menyatakan bahwa sebagian besar kecelakaan disebabkan oleh beberapa faktor misalnya manusia atau tindakan tidak aman dari manusia. Berdasarkan teori tersebut, maka ditinjau dari segi keselamatan kerja, unsur-unsur penyebab kecelakaan kerja dapat berasal dari komponen manusia, manajemen, material, mesin, dan medan (lingkungan kerja). Beberapa contoh penyebab kecelakaan kerja pada masing-masing unsur yaitu:16
1. Manusia
- Tidak adanya unsur keharmonisan antar tenaga kerja maupun dengan pimpinan.
- Kurangnya pengetahuan/keterampilan.
- Ketidakmampuan fisik/mental.
- Kurangnya motivasi.
2. Manajemen
- Kurangnya pengawasan
- Struktur organisasi yang tidak jelas dan kurang tepat
- Kesalahan prosedur operasi
- Kesalahan pembinaan pekerja
3. Material
- Adanya bahan beracun/mudah terbakar
- Adanya bahan korosif
4. Mesin
- Cacat pada waktu proses pembuatan
- Kerusakan karena pengolahan
- Kesalahan perencanaan
5. Medan
- Penerangan tidak tepat (silau atau gelap)
- Ventilasi buruk
- Housekeeping yang jelek16

Safety Awareness
Manusia adalah makhluk tuhan yang mempunyai alam alam pikiran, rasio, kecerdasan, akal, perasaan dan kepandaian. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari, manusia akan bersikap dan bertingkah laku yang sesuai dengan ciri-ciri yang dimilikinya serta akan berupaya untuk menyesuaikan dengan lingkungannya termasuk lingkungan kerja. Keberhasilan manusia untuk menciptakan keserasian antara ciri-ciri khusus yang dimilikinya dengan lingkungannya akan menunjukkan kondisi psikologi yang baik.17
Keberhasilan tenaga kerja dalam melakukan pekerjaan yang dibebankan kepadanya adalah ditentukan oleh faktor-faktor sebagai berikut17:
a. Tingkat pengetahuan dan keterampilan tenaga kerja yang sangat ditentukan oleh pendidikan dan latihan yang diperoleh.
b. Sarana dan prasarana yang tersedia, yang bila tersedia dalam jumlah dan keadaan yang sesuai akan dapat menghasilnya hasil yang lebih baik.
c. Hubungan kerja yang baik, harmonis dan saling memperhatikan kepentingan masing-masing pihak yang terlibat.
d. Aspek-aspek yang terdapat dalam diri tenaga kerja sendiri, meliputi kondisi psikologis pekerja.
Kesadaran pekerja untuk bertindak secara aman di tempat kerja (Safety Awareness) ditentukan oleh aspek-aspek diatas serta kepatuhan pekerja untuk melalukan pekerjaan sesuai peraturan yang ditetapkan meliputi kesadaran penggunaan alat pelindung diri (APD). Kesadaran akan penggunaan alat pelindung diri perlu ditanamkan pada setiap tenaga kerja. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan terhadap 100 orang tenaga kerja di Jawa Barat (perusahaan tekstil) pada tahun 2002 didapatkan 7% dari tenaga kerja menahan perasaan yang tidak nyaman dan tetap memakai, namun sejumlah 34% sesekali melepas dan 22% hanya menggunakan pada saat tertentu saja, hanya 1 % yang yang tidak menggunakan sama sekali serta 36% yang mempunyai kesadaran akan manfaat APD sehingga merasa nyaman untuk menggunkannya.17
Manajemen Kesemalatan Kerja
Menurut George R Terry, manajemen merupakan sebuah proses yang khas, terdiri dari tindakan-tindakan perencanaan, pengorganisasian, pergerakan dan pengawasan yang dilakukan untuk menentukan serta mencapai sasaran yang telah ditetapkan, melalui pemanfaatan sumber daya manusia dan sumberdaya lainnya. Menurut Prajudi Atmosudirdjo fungsi manajemen meliputi: Planning, Organizing, Directing, atau Actuating dan Controlling.3

a. Planning
Fungsi perencanaan didalam manajemen hiperkes dan keselamatan kerja di perusahaan merupakan bagian integral dari dari perencanaan manajemen perusahaan secara menyeluruh, yang dilandasi oleh komitmen/kesepakatan manajemen puncak. Perencanaan yang dimaksud meliputi antara lain3:
1. Menyusun dan menetapkan sasaran yang hendak dicapai dan jangka waktu yang diperlukan untuk pencapaian sasaran tersebut.
2. Menyusun jadwal kegiatan sebagai berikut:
- Kegiatan yang bersifat teknis seperti pengukuran lingkungan kerja baik faktor fisika maupun faktor kimia untuk disesuaikan dengan Nilai Ambang Batas (NAB), tinjauan atas laporan yang telah lalu untuk perbaikan dan pemeliharaan mesin-mesin produksi.
- Kegiatan yang bersifat medis seperti pemeriksaan kesehatan pre karya (pre employement medical examination), merencanakan pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus, penyuluhan yang berkaitan dengan kesehatan kerja misalnya manfaat penggunaan alat pelindung diri, gizi kerja dan lain-lain.
- Kegiatan yang berkaitan dengan pemantauan lingkungan.
3. Peningkatan kualitas sumber daya manusia melalui pelatihan-pelatihan khususnya pelatihan yang bersifat terapan.
b. Organizing
Organisasi atau pengorganisasian dapat pula dirumuskan sebagai keseluruhan aktivitas manajemen dalam mengelompokan orang-orang serta penetapan tugas, fungsi, wewenang, serta tanggung jawab masing-masing dengan tujuan terciptanya aktifitas yang berdaya guna dan berhasil guna dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan terlebih dahulu. Untuk kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja misalnya berdasarkan peraturan perundang-undangan (UU No.1 tahun 1970) organisasinya adalah Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) yang keanggotaannya terdiri dari 2 unsur yaitu unsur pengusaha dan pekerja.3
Menurut D. Keith Denton (1982) mengemukakan pengorganisasian dalam bentuk bagian (department) sebagai berikut12:
1. Bagian keselamatan kerja (Safety Department) bertugas antara lain:
- Mengkaji dan menguji kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja,
- Mengkaji dan menguji sasaran keselamatan kerja dan kebijakannya,
- Berperan serta didalam penyelidikan kecelakaan kerja, mengkaji laporan kecelakaan dan mengembangkan rekomendasi untuk upaya pencegahannya,
- Memilah-milah dan atau mengisolir baik keadaan/kondisi lingkungan kerja yang tidak aman/tidak selamat maupun tindakan/perbuatan yang tidak selamat, serta melakukan upaya perbaikan-perbaikan, dan lain-lain.
2. Bagian kesehatan kerja (Medical Department )
Mengacu pada program keselamatan kerja, kegiatan bagian kesehatan kerja antara lain:
- Mengurangi kekerapan angka kehilangan jam kerja karena sakit.
- Program kesehatan pencegahan, seperti pemeriksaan kesehatan berkala.
- Menyesuaikan kemampuan fisik tenaga kerja dengan kebutuhan pekerjaan.
- Penelitian kesehatan melalui pemeriksaan kondisi lingkungan kerja tempat tenaga kerja melakukan pekerjaannya.
3. Bagian Pemadam Kebakaran (Fire Departement)
4. Pengawas Keselamatan dan produksi (Safety and Production Supervisors)11


c. Actuating
Actuating merupakan pelaksaan kegiatan yang telah direncanakan sebelumnya. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan dan job description yang telah ditetapkan.3
d. Controlling
Fungsi pengawasan/pengendalian didalam manajemen hiperkes dan keselamatan kerja, merupakan fungi untuk mengetahui sampai sejauh mana pekerja dan para pengawas/penyelia mematuhi kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan perusahaan untuk meningkatkan kinerja perusahaan, khususnya yang berkaitan dengan kesehatan kerja, keselamatan kerja dan pemantauan lingkungan.3

kKerangka Teori
Metode yang digunakan pada proyek peningkatan mutu ini melalui metode Plan, Do, Check, and Action (PDCA cycle) yang didasari atas masalah yang dihadapi (problem faced) kearah penyelesaian masalah (problem solving).
Ada beberapa tahap yang dilakukan pada PDCA:
1. Plan
a. Mengidentifikasi output pelayanan, siapa pelanggannya dan harapan pelanggan tersebut melalui analisis suatu proses tertentu.
b. Mendeskripsikan proses yang dianalisis saat ini
• Pelajari proses dari awal hingga akhir, identifikasi siapa saja yang terlibat dalam proses tersebut
• Teknik yang digunakan : brainstorming.
c. Mengukur dan menganalisis situasi tersebut
• Menemukan data apa yang dikumpulkan dalam proses tersebut
• Bagaimana mengolah data tersebut agar membantu memahami kinerja dan dinamika proses
• Teknik yang digunakan : observasi dan wawancara
d. Fokus pada peluang peningkatan mutu
• Pilih salah satu permasalahan yang akan diselesaikan.
• Kriteria masalah : menyatakan efek atas ketidakpuasan, adanya gap antara kenyataan dengan yang diinginkan, spesifik, dapat diukur.
e. Mengidentifikasi akar penyebab masalah
• Menyimpulkan penyebab.
• Teknik yang digunakan : brainstorming.
• Alat yang digunakan : fishbone analysis Ishikawa.
f. Menemukan dan memilih penyelesaian
• Mencari berbagai alternatif pemecahan masalah.
• Teknik yang digunakan : brainstorming.

2. Do
a. Merencanakan suatu proyek uji coba
• Merencanakan sumber daya manusia, sumber dana, dan sebagainya.
• Merencanakan rencana kegiatan (plan of action).

b. Melaksanakan Pilot Project
Pilot project dilaksanakan dalam skala kecil dengan waktu relatif singkat.
3. Check
a. Evaluasi hasil proyek
• Bertujuan untuk efektifitas proyek tersebut
• Membandingkan target dengan hasil pencapaian proyek (data yang dikumpulkan dan teknik pengumpulan harus sama)
b. Target yang ingin dicapai 80%
c. Membuat kesimpulan proyek
• Hasil menjanjikan namun perlu perubahan
• Jika proyek gagal, cari penyelesaian lain
• Jika proyek berhasil, selanjutnya dibuat rutinitas

4. Action
a. Standarisasi perubahan
• Pertimbangkan area mana saja yang mungkin diterapkan
• Revisi proses yang sudah diperbaiki
• Modifikasi standar, prosedur, dan kebijakan yang ada
• Komunikasikan kepada seluruh staf, pelanggan, supplier, atas perubahan yang dilakukan
• Mengembangkan rencana yang jelas
• Dokumentasikan proyek
b. Memonitor perubahan
• Melakukan pengukuran dan pengendalian proses secara teratur

PHBS Tatanan Rumah Tangga

PHBS TATANAN RUMAH TANGA



PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
Kamisah Sualman
Bag. Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Riau

BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Kebijakan Indonesia Sehat 2010 menetapkan tiga pilar utama yaitu lingkungan sehat, perilaku sehat dan pelayanan kesehatan bermutu adil dan merata. Untuk mendukung pencapaian visi Indonesia Sehat 2010 telah ditetapkan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.131/Menkes/SK/II/2004 dan salah satu subsistem dari SKN adalah subsistem Pemberdayaan Masyarakat. Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan (Promkes) untuk mendukung upaya peningkatan perilaku sehat ditetapkan visi nasional Promkes sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.1193/MENKES/SK/X/2004 yaitu Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 2010 (PHBS 2010). Untuk melaksanakan program Promkes di daerah telah ditetapkan Pedoman Pelaksanaan Promkes di daerah dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.1114/Menkes/SK/VIII/2005. Tujuan Promkes yaitu mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya yang ditandai oleh penduduk yang hidup dengan perilaku hidup bersih dan sehat dalam lingkungan yang sehat. 1
Ruang lingkup Promkes di Puskesmas Harapan Raya meliputi pembinaan Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), pelaksanaan penyuluhan (dalam dan luar gedung), dan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Peran serta Puskesmas Harapan Raya sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan khususnya tentang PHBS di wilayah kerja belum tampak atau masih kurang. Dari beberapa ruang lingkup kegiatan Promkes yang telah ditetapkan oleh Depkes RI tahun 1999 di Puskesmas Harapan Raya, PHBS merupakan salah satu ruang lingkup dari Promkes selalu dilupakan. Akibatnya, program PHBS tidak sesuai dengan yang diharapkan oleh pemerintah. Hal ini dibuktikan dengan data profil PHBS Puskesmas Harapan Raya tahun 2007, dimana dari kelima sasaran PHBS, tatanan rumah tangga adalah sasaran PHBS yang memiliki persentase PHBS paling rendah (50.80%). Cakupan PHBS di tatanan lain, yaitu institusi pendidikan (84.7%), tempat umum yaitu tempat ibadah (31.25%), instansi kesehatan (78.57%), dan tempat kerja (80%).1,2
Hasil survei PHBS oleh Puskesmas Harapan Raya dalam tatanan rumah tangga mendapatkan rerata rumah tangga dengan klasifikasi IV (50.80%), klasifikasi III (46.37%), dan klasifikasi II (0.12%). Namun sejak tahun 2008, sistem klasifikasi tersebut sudah tidak digunakan lagi. Sistem penilaian terhadap PHBS rumah tangga yang digunakan saat ini adalah rumah tangga yang menerapkan PHBS dan rumah tangga yang tidak menerapkan PHBS. Suatu rumah tangga sudah dikatakan tidak menerapkan PHBS jika salah satu indikator PHBS rumah tangga tidak terpenuhi. Oleh sebab itu, maka kami dapat menyimpulkan bahwa hampir seluruh rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas Harapan Raya Pekanbaru tidak menerapkan PHBS. Ini bertentangan dengan visi Indonesia Sehat 2010 yang salah satunya adalah 65% rumah tangga di Indonesia harus memenuhi persyaratan kesehatan.2
PHBS tatanan rumah tangga penting dilakukan untuk meningkatkan kesehatan keluarga. Ini bertujuan agar anak dapat tumbuh dengan sehat dan cerdas. Di samping itu, kemampuan bekerja setiap anggota keluarga meningkat, serta pengeluaran biaya rumah tangga dapat digunakan untuk pemenuhan gizi keluarga, pendidikan, dan peningkatan pendapatan. Bagi masyarakat, akan tercipta lingkungan yang sehat dan mampu mencegah serta menanggulangi masalah-masalah kesehatan. Rumah tangga sehat merupakan aset dan modal utama pembangunan di masa depan. Kesakitan dan kematian karena penyakit infeksi dan non infeksi dapat dicegah dengan berperilaku hidup bersih dan sehat.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2.1.1 Definisi
Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) adalah semua perilaku kesehatan yang dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan, dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat. Dalam PHBS juga dilakukan edukasi untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku melalui pendekatan pimpinan (advocacy), bina suasana (social support) dan pemberdayaan masyarakat (empowerment).4
PHBS pada tatanan rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar sadar, mau dan mampu melakukan PHBS untuk memelihara dan meningkatkan kesehatannya, mencegah risiko terjadinya penyakit dan melindungi diri dari ancaman penyakit serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di masyarakat.5
PHBS tatanan institusi pendidikan adalah upaya pemberdayaan dan peningkatan kemampuan untuk berperilaku hidup bersih dan sehat di tatanan institusi pendidikan. PHBS tatanan tempat umum adalah upaya pemberdayaan dan peningkatan kemampuan untuk berperilaku hidup bersih dan sehat di tatanan tempat umum. PHBS tatanan pelayanan kesehatan adalah upaya pemberdayaan dan peningkatan kemampuan untuk berperilaku hidup bersih dan sehat di tatanan pelayanan kesehatan. PHBS tatanan tempat kerja adalah upaya pemberdayaan dan peningkatan kemampuan untuk berperilaku hidup bersih dan sehat di tatanan tempat kerja.4,7





2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi
Hal-hal yang mempengaruhi PHBS sebagian terletak di dalam diri individu itu sendiri, yang disebut faktor intern, dan sebagian terletak di luar dirinya yang disebut faktor ekstern (faktor lingkungan).
1. Faktor Internal
a. Keturunan
Seseorang berperilaku tertentu karena memang sudah demikianlah diturunkan dari orangtuanya. Sifat-sifat yang dimilikinya adalah sifat-sifat yang diperoleh dari orang tua atau neneknya dan lain sebagainya.
b. Motif
Manusia berbuat sesuatu karena adanya dorongan atau motif tertentu. Motif atau dorongan ini timbul karena dilandasi oleh adanya kebutuhan, yang oleh Maslow dikelompokkan menjadi kebutuhan biologis, kebutuhan sosial, dan kebutuhan rohani.
2. Faktor Eksternal
Yaitu faktor-faktor yang ada di luar diri individu bersangkutan. Faktor-faktor ini mempengaruhi individu sehingga di dalam diri individu timbul unsur-unsur dan dorongan untuk berbuat sesuatu.8
a. Unsur-unsur perilaku bagi individu, meliputi pengertian atau pengetahuan tentang apa yang akan dilakukannya, keyakinan atau kepercayaan tentang manfaat dan kebenaran dari apa yang dilakukannya, sarana yang diperlukan untuk melakukannya, serta dorongan atau motivasi untuk berbuat yang dilandasi oleh kebutuhan yang dirasakannya.8
b. Unsur-unsur perilaku bagi individu sebagai anggota kelompok, meliputi pengertian atau pengetahuan tentang apa yang akan dilakukannya, keyakinan atau kepercayaan tentang manfaat dan kebenaran dari apa yang dilakukannya, sarana yang diperlukan untuk melakukannya, dorongan atau motivasi untuk berbuat yang dilandasi oleh kebutuhan yang dirasakannya, serta norma atau dukungan kelompok bahwa apa yang akan dilakukan itu benar atau bisa diterima oleh kelompoknya.8


2.1.3 Manfaat
Perilaku hidup bersih dan sehat sangat banyak bermanfaat bagi penduduk Indonesia, yaitu:9,10
1. Setiap rumah tangga meningkat kesehatannya dan tidak mudah sakit.
2. Rumah tangga sehat dapat meningkat produktivitas kerja anggota keluarga.
3. Dengan meningkatnya kesehatan anggota rumah tangga maka biaya yang tadinya dialokasikan untuk kesehatan dapat dialihkan untuk biaya investasi seperti biaya pendidikan dan usaha lain yang dapat meningkatkan kesejahteraan anggota rumah tangga.
4. Salah satu indikator menilai keberhasilan Pemerintah Daerah Kabupaten /Kota di bidang kesehatan.
5. Meningkatkan citra pemerintah dalam bidang kesehatan.
6. Dapat menjadikan percontohan rumah tangga sehat bagi daerah lain.

2.1.4 Manajemen Pelaksanaan
Sasaran PHBS tatanan rumah tangga adalah seluruh anggota keluarga yaitu pasangan usia subur, ibu hamil dan menyusui, anak dan remaja, usia lanjut dan pengasuh anak. Indikator PHBS adalah suatu alat ukur untuk menilai keadaan atau permasalahan kesehatan. Indikator PHBS rumah tangga yang digunakan yaitu mengacu kepada standar pelayanan minimal bidang kesehatan ada sepuluh indikator, yaitu:11
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Adalah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, dan tenaga para medis lainnya). Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan menggunakan peralatan yang aman, bersih, dan steril sehingga mencegah terjadinya infeksi dan bahaya kesehatan lainnya.
2. Memberi bayi ASI ekslusif
Adalah bayi usia 0-6 bulan hanya diberi ASI saja tanpa memberikan tambahan makanan atau minuman lain. ASI adalah makanan alamiah berupa cairan dengan kandungan gizi yang cukup dan sesuai untuk kebutuhan bayi, sehingga bayi tumbuh dan berkembang dengan baik. ASI pertama berupa cairan bening berwarna kekuningan (colostrums), sangat baik untuk bayi karena mengandung zat kekebalan terhadap penyakit.
3. Menimbang bayi dan balita
Penimbangan bayi dan balita dimaksudkan untuk memantau pertumbuhannya setiap bulan. Penimbangan bayi dan balita dilakukan mulai umur 1 bulan sampai 5 tahun di posyandu. Dengan demikian dapat diketahui apakah balita tumbuh sehat atau tidak dan mengetahui kelengkapan imunisasi serta bayi yang dicurigai menderita gizi buruk.
4. Menggunakan air bersih
Air adalah kebutuhan dasar yang diperlukan sehari-hari untuk minum, memasak, mandi, berkumur, membersihkan lantai, mencuci alat-alat dapur dan sebagainya agar kita tidak terkena penyakit atau terhindar dari sakit. Rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih adalah rumah tangga yang sehari-harinya memakai air minum yang meliputi air dalam kemasan, ledeng, pompa, sumur terlindung, serta mata air terlindung yang berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotor air limbah.
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Manfaat mencuci tangan dengan sabun adalah membunuh kuman penyakit yang ada di tangan, mencegah penularan penyakit diare, kolera, disentri, tifus, cacingan, penyakit kulit, Infeksi Saluran Pernafasan Akut, flu burung atau Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) serta tangan mejadi bersih dan bebas dari kuman.
6. Menggunakan jamban sehat
Jamban adalah suatu ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan kotoran manusia yang terdiri atas tempat jongkok atau tempat duduk dengan leher angsa atau tanpa leher angsa (cemplung) yang dilengkapi dengan unit pembuangan kotoran dan air untuk membersihkannya. Jamban cemplung digunakan untuk daerah yang sulit air, sedangkan jamban leher angsa digunakan untuk daerah yang cukup air dan daerah padat penduduk.



7. Memberantas jentik di rumah
Rumah bebas jentik adalah rumah tangga yang setelah dilakukan pemeriksaan jentik secara berkala tidak terdapat jentik nyamuk. Pemeriksaan jentik berkala adalah pemeriksaan tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk (tempat-tempat penampungan air) yang ada dalam rumah seperti bak mandi atau WC, vas bunga, tatakan kulkas dan lain-lain. Hal yang dilakukan agar rumah bebas jentik adalah melakukan 3 M plus (menguras, menutup, mengubur plus menghindari gigitan nyamuk).
8. Makan buah dan sayur setiap hari
Makan sayur dan buah sangat penting karena sayur dan buah mengandung vitamin dan mineral yang mengatur pertumbuhan dan pemeliharaan tubuh serta mengandung serat yang tinggi. Konsumsi sayur dan buah yang tidak merusak kandungan gizinya adalah dengan memakannya dalam keadaan mentah atau dikukus. Merebus dengan air akan melarutkan beberapa vitamin dan mineral dalam sayur dan buah tersebut. Pemanasan tinggi akan menguraikan beberapa vitamin seperti vitamin C.
9. Melakukan aktivitas fisik
Aktivitas fisik adalah melakukan pergerakan anggota tubuh yang menyebabkan pengeluaran tenaga yang sangat penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik, mental dan mempertahankan kualitas hidup agar tetap sehat dan bugar sepanjang hari. Aktivitas fisik yang dapat dilakukan antara lain kegiatan sehari-hari yaitu berjalan kaki, berkebun, mencuci pakaian,mencuci mobil dan turun tangga. Selain itu kegiatan olahraga seperti push up, lari ringan, bermain bola, berenang, senam, fitness, dapat juga dilakukan sebagai aktifitas fisik.
10. Tidak merokok di dalam rumah
Tidak merokok adalah penduduk 10 tahun keatas yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir. Perokok terdiri atas perokok aktif dan perokok pasif. Bahaya perokok aktif dan perokok pasif adalah dapat menyebabkan kerontokan rambut, gangguan pada mata seperti katarak, kehilangan pendengaran lebih awal disbanding bukan perokok, menyebabkan penyakit paru-paru kronis, merusak gigi, stroke, kanker kulit, kemandulan, impotensi, kanker rahim dan keguguran.
Dari sepuluh indikator PHBS di atas maka akan didapatkan empat klasifikasi rumah tangga yang menjalankan PHBS. Menurut Dinas Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007 klasifikasi tersebut sebagai berikut6,7,8 :
1. Klasifikasi I (warna merah) : jika melakukan 1 sampai dengan 3 dari 10 indikator PHBS dalam tatanan rumah tangga.
2. Klasifikasi II (warna kuning): jika melakukan 4 sampai dengan 5 dari 10 indikator PHBS dalam tatanan rumah tangga.
3. Klasifikasi III (warna hijau) : jika melakukan 6 sampai dengan 7 dari 10 indikator PHBS dalam tatanan rumah tangga.
4. Klasifikasi IV (warna biru) : Klasifikasi III + ikut dana sehat
Klasifikasi penilaian PHBS menurut Dinas Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008 mengalami perubahan, dimana jika salah satu indikator PHBS tidak terpenuhi, maka tatanan tersebut dinyatakan tidak menjalankan PHBS.
PHBS tatanan pendidikan adalah upaya untuk memberdayakan siswa, guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu, mau dan mampu mempraktikkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat. Sasaran pembinaan PHBS di sekolah adalah siswa, warga sekolah (kepala sekolah, guru, karyawan sekolah, komite sekolah dan orang tua siswa), dan masyarakat lingkungan sekolah (penjaga kantin, satpam, dan lain-lain).7
PHBS tatanan tempat umum adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat pengunjung dan pengelola tempat-tempat umum agar tahu, mau dan mampu untuk mempraktikkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan tempat umum sehat. Sasaran PHBS di tempat umum adalah masyarakat pengunjung atau pembeli, pedagang, petugas kebersihan atau keamanan pasar, konsumen, pengelola dan pramusaji, jamaah, pemelihara atau pengelola tempat ibadah, remaja tempat ibadah, penumpang, awak angkutan umum dan pengelola angkutan umum.Indikator tempat umum adalah sarana ibadah, sarana pariwisata, rumah makan, pelabuhan dan sarana bisnis.7
PHBS tatanan tempat kerja adalah upaya untuk memberdayakan para pekerja agar tahu, mau dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam mewujudkan tempat kerja sehat. Tujuan PHBS tatanan tempat kerja yaitu mengembangkan PHBS di tempat kerja, meningkatkan produktivitas kerja, menciptakan lingkungan kerja yang sehat, menurunkan angka absensi tenaga kerja, menurunkan angka penyakit akibat kerja dan lingkungan kerja serta memberikan dampak yang positif terhadap lingkungan kerja dan masyarakat.7
PHBS tatanan instansi kesehatan sangat diperlukan sebagai salah satu upaya untuk mencegah penularan penyakit dan mewujudkan institusi kesehatan sehat. Sasaran PHBS tatana institusi kesehatan adalah pasien, keluarga pasien, pengunjung, petugas kesehatan di institusi kesehatan dan karyawan di institusi kesehatan.7
Kabupaten/Kota dikoordinasikan melalui tiga sentra, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Puskesmas merupakan pusat kegiatan promosi kesehatan dan PHBS di tingkat kecamatan dengan sasaran baik individu yang datang ke Puskesmas maupun keluarga dan masyarakat di wilayah Puskesmas. Rumah Sakit bertugas melaksanakan promosi kesehatan dan PHBS kepada individu dan keluarga yang datang ke Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaksanakan promosi kesehatan untuk mendukung promosi kesehatan dan PHBS yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit serta sarana pelayanan kesehatan lainnya yang ada di Kabupaten/Kota. Penanggung jawab dari semua kegiatan promosi kesehatan dan PHBS di daerah adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus dapat mengkoordinasikan dan menyusun kegiatan promosi kesehatan dan PHBS di wilayahnya dengan melibatkan sarana-sarana kesehatan yang ada di Kabupaten/Kota tersebut.4,9
Program PHBS secara operasional dilaksanakan di Puskesmas oleh petugas promosi kesehatan Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait dengan sasaran semua keluarga yang ada di wilayah Puskesmas. Manajemen PHBS di Puskesmas dilaksanakan melalui penerapan fungsi-fungsi menejmen secara sederhana untuk memudahkan petugas promosi kesehatan atau petugas lintas program di Puskesmas dalam pelaksanaan program PHBS di Puskesmas. Manajemen PHBS di Puskesmas dilaksanakan melalui empat fungsi tahapan Manajemen sesuai kerangka konsep sebagai berikut :4,9
1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Pemantauan dan penilaian
4. Penggerakan dan pelaksanaan
Pengkajian dilakukan terhadap masalah kesehatan, masalah perilaku (PHBS) dan sumber daya. Luaran pengkajian adalah pemetaan masalah PHBS yang dilanjutkan dengan rumusan masalah. Perencanaan berbasis data akan menghasilkan rumusan tujuan, rumusan intervensi dan jadwal kegiatan. Penggerakan pelaksanaan merupakan inplementasi dari intervensi masalah terpilih yang penggerakannya dilakukan oleh petugas promosi kesehatan, sedangkan pelaksanaannya bisa oleh petugas promosi kesehatan atau lintas program dan lintas sektor terkait.9
Pemantauan dilakukan secara berkala dengan menggunakan format pertemuan bulanan, sedangkan penilaian dilakukan pada enam bulan pertama atau akhir tahun berjalan. Dalam setiap tahapan manajemen tersebut petugas promosi kesehatan tidak mungkin bisa bekerja sendiri, tetapi harus melibatkan petugas lintas program dan lintas sektor terkait terutama masyarakat itu sendiri. Secara singkat, tahapan manajemen PHBS di Puskesmas/Desa/Kelurahan dan luarannya adalah sebagai berikut :4










Tabel 2.1 Tahapan Manajemen Puskesmas
TAHAPAN MANAJEMEN OUTPUT
1. Pengkajian
• Pengkajian masalah kesehatan
• Pengkajian masalah PHBS
• Pemetaan wilayah
• Pengkajian sumber daya 10 penyakit terbanyak, pemetaan masalah PHBS pada tiap tatanan, masalah strata kesehatan tatanan dan ketersediaan sumber daya
2. Perencanaan Rumusan tujuan, rumusan intervensi dan jadwal kegiatan
3. Penggerakan dan Pelaksanaan
Daftar kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan dan intervensi masalah PHBS terpilih
4. Pemantauan dan Penilaian Evaluasi dan penilaian hasil kegiatan
melalui kunjungan rumah.

2.2. Kegiatan Sosialisasi PHBS pada Program Promkes
Perilaku adalah sesuatu yang rumit. Perilaku tidak hanya menyangkut dimensi kultural yang berupa sistem nilai dan norma, melainkan juga dimensi ekonomi, yaitu hal-hal yang mendukung perilaku, maka promosi kesehatan dan PHBS diharapkan dapat melaksanakan strategi yang bersifat paripurna (komprehensif), khususnya dalam menciptakan perilaku baru. Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan telah menetapkan tiga strategi dasar promosi kesehatan dan PHBS yaitu9 :
1. Gerakan Pemberdayaan
Pemberdayaan adalah proses pemberian informasi secara terus-menerus dan berkesinambungan mengikuti perkembangan sasaran, serta proses membantu sasaran agar sasaran tersebut berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku yang diperkenalkan (aspek practice). Sasaran utama dari pemberdayaan adalah individu dan keluarga, serta kelompok masyarakat. Bilamana sasaran sudah akan berpindah dari mau ke mampu melaksanakan, boleh jadi akan terkendala oleh dimensi ekonomi. Dalam hal ini kepada yang bersangkutan dapat diberikan bantuan langsung, tetapi yang seringkali dipraktikkan adalah dengan mengajaknya ke dalam proses pengorganisasian masyarakat (community organisation) atau pembangunan masyarakat (community development). Untuk itu sejumlah individu yang telah mau, dihimpun dalam suatu kelompok untuk bekerjasama memecahkan kesulitan yang dihadapi. Tidak jarang kelompok ini pun masih juga memerlukan bantuan dari luar (misalnya dari pemerintah atau dari dermawan). Disinilah letak pentingnya sinkronisasi promosi kesehatan dan PHBS dengan program kesehatan yang didukungnya. Hal-hal yang akan diberikan kepada masyarakat oleh program kesehatan sebagai bantuan,hendaknya disampaikan pada fase ini, bukan sebelumnya. Bantuan itu hendaknya juga sesuai dengan apa yang dibutuhkan oleh masyarakat.
2. Bina Suasana
Bina suasana adalah upaya menciptakan lingkungan sosial yang mendorong individu anggota masyarakat untuk mau melakukan perilaku yang diperkenalkan. Seseorang akan terdorong untuk mau melakukan sesuatu apabila lingkungan sosial dimana pun ia berada (keluarga di rumah, orang-orang yang menjadi panutan/idolanya, kelompok arisan, majelis agama, dan lain-lain, dan bahkan masyarakat umum) menyetujui atau mendukung perilaku tersebut. Oleh karena itu, untuk mendukung proses pemberdayaan masyarakat,khususnya dalam upaya meningkatkan para individu dari fase tahu ke fase mau, perlu dilakukan bina suasana. Terdapat tiga pendekatan dalam bina suasana, yaitu :
a. Pendekatan Individu
b. Pendekatan Kelompok
c. Pendekatan Masyarakat Umum





3. Advokasi
Advokasi adalah upaya atau proses yang strategis dan terencana untuk mendapatkan komitmen dan dukungan dari pihak-pihak yang terkait (stakeholders). Pihak-pihak yang terkait ini bisa berupa tokoh masyarakat formal yang umumnya berperan sebagai penentu kebijakan pemerintahan dan penyandang dana pemerintah. Juga dapat berupa tokoh-tokoh masyarakat informal seperti tokoh agama, tokoh pengusaha, dan lain-lain yang umumnya dapat berperan sebagai penentu kebijakan (tidak tertulis) di bidangnya dan atau sebagai penyandang dana non pemerintah.
Perlu disadari bahwa komitmen dan dukungan yang diupayakan melalui advokasi jarang diperoleh dalam waktu singkat. Pada diri sasaran advokasi umumnya berlangsung tahapan-tahapan, yaitu (1) mengetahui atau menyadari adanya masalah, (2) tertarik untuk ikut mengatasi masalah, (3) peduli terhadap pemecahan masalah dengan mempertimbangkan berbagai alternatif pemecahan masalah, (4) sepakat untuk memecahkan masalah dengan memilih salah satu alternatif pemecahan masalah, dan (5) memutuskan tindak lanjut kesepakatan. Dengan demikian, maka advokasi harus dilakukan secara terencana, cermat, dan tepat. Bahan-bahan advokasi harus disiapkan dengan matang, yaitu :4
a. Sesuai minat dan perhatian sasaran advokasi
b. Memuat rumusan masalah dan alternatif pemecahan masalah
c. Memuat peran serta sasaran dalam pemecahan masalah
d. Berdasarkan kepada fakta atau evidence-based
e. Dikemas secara menarik dan jelas
f. Sesuai dengan waktu yang tersedia.








2.3. Kerangka Kegiatan Peningkatan Mutu
Metode yang digunakan pada proyek peningkatan mutu ini melalui metode Plan, Do, Check, and Action (PDCA cycle) yang didasari atas masalah yang dihadapi (problem faced) ke arah penyelesaian masalah (problem solving).
Ada beberapa tahap yang dilakukan pada PDCA:
1. Plan
a. Mengidentifikasi output pelayanan, siapa pelanggannya dan harapan pelanggan tersebut melalui analisis suatu proses tertentu.
b. Mendeskripsikan proses yang dianalisis saat ini
• Pelajari proses dari awal hingga akhir, identifikasi siapa saja yang terlibat dalam proses tersebut
• Teknik yang digunakan : brainstorming.
c. Mengukur dan menganalisis situasi tersebut
• Menemukan data apa yang dikumpulkan dalam proses tersebut
• Bagaimana mengolah data tersebut agar membantu memahami kinerja dan dinamika proses
• Teknik yang digunakan : observasi
• Menggunakan alat ukur seperti kuisioner
d. Fokus pada peluang peningkatan mutu
• Pilih salah satu permasalahan yang akan diselesaikan.
• Kriteria masalah : menyatakan efek atas ketidakpuasan, adanya gap antara kenyataan dengan yang diinginkan, spesifik, dapat diukur.
e. Mengidentifikasi akar penyebab masalah
• Menyimpulkan penyebab.
• Teknik yang digunakan : brainstorming.
• Alat yang digunakan : fishbone analysis Ishikawa.
f. Menemukan dan memilih penyelesaian
• Mencari berbagai alternatif pemecahan masalah.
• Teknik yang digunakan : brainstorming.



2. Do
a. Merencanakan suatu proyek uji coba
• Merencanakan sumber daya manusia, sumber dana, dan sebagainya.
• Merencanakan rencana kegiatan (plan of action).
b. Melaksanakan Pilot Project
Pilot project dilaksanakan dalam skala kecil dengan waktu relatif singkat (2 minggu).
3. Check
a. Evaluasi hasil proyek
• Bertujuan untuk efektifitas proyek tersebut
• Membandingkan target dengan hasil pencapaian proyek (data yang dikumpulkan dan teknik pengumpulan harus sama)
b. Membuat kesimpulan proyek
• Hasil menjanjikan namun perlu perubahan
• Jika proyek gagal, cari penyelesaian lain
• Jika proyek berhasil, selanjutnya dibuat rutinitas
4. Action
a. Standarisasi perubahan
• Pertimbangkan area mana saja yang mungkin diterapkan
• Revisi proses yang sudah diperbaiki
• Modifikasi standar, prosedur, dan kebijakan yang ada
• Komunikasikan kepada seluruh staf, pelanggan, supplier, atas perubahan yang dilakukan
• Lakukan pelatihan jika perlu
• Mengembangkan rencana yang jelas
• Dokumentasikan proyek
b. Memonitor perubahan
• Melakukan pengukuran dan pengendalian proses secara teratur